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前列腺摘除术后膀胱无抑制性收缩原因分析及治疗 作者：雷良华， 吴盘方， 秦振乾 【关键词】 前列腺摘除术 　　关键词： 前列腺摘除术； 膀胱无抑制收缩； 对策 　　2001年10月至2005年10月，我们对179例前列腺增生患者施行经耻骨上前列腺摘除术，术后有89例出现膀胱无抑制性收缩，经分别使用口服异搏定，二氢埃托菲片加心痛定及654-2肌肉注射和吗啡布比卡因 治疗 后，症状均有不同程度缓解。现报告如下： 　　1 资料与 方法 　　 　　本组共179例，年龄55～84岁，平均年龄66.1岁。均有夜尿增多及排尿不畅等典型症状，诊断为～度前列腺增生症。本组患者有31例合并尿潴留，7例合并肾功能不全，11例合并慢性支气管炎，9例合并糖尿病，3例合并脑梗塞，1例安装心脏起搏器，39例合并高血压，2例合并陈旧性心肌梗塞，7例冠心病合并房颤。179例患者在治疗改善并发症，排除手术禁忌症后，均在硬脊膜外腔麻醉下施行经耻骨上前列腺摘除术，前列腺摘除术后，缝扎前列腺5点至7点处血管，6点处予以膀胱粘膜与前列腺包膜连续锁边缝合，以压低膀胱出口处，12点处8字缝合以缩小膀胱出口，置入二腔气囊导尿管，气囊注水后压迫在前列腺窝内以压迫止血，同时膀胱置蕈状造瘘管，于术后用生理盐水持续冲洗膀胱。经观察从2001年10月至2003年10月间手术的89例在麻醉消失作用后有75例出现不同程度的膀胱无抑制性收缩，发生率高度84％，其中术前尿频、尿急等不稳性膀胱仅17例。在出现的75例中39例予以口服异搏定40mg　tid，29例含服二氢埃托菲片20mg和口服心痛定10mg　tid。7例予以654-2　10mg肌肉注射 每6～8h 1次。2003年11月至2005年10月间手术的90例患者均在手术结束后予以留置硬膜外腔导管以备间断注药，有44例出现膀胱无抑制性收缩，发生率为48.8％。其中18例单纯注射吗啡，每次注药2mg，26例利用英国产Cra　aba 9300型PCA微量泵［1］。于手术结束前30min注药，负荷量（Bious）吗啡4 ml，然后转入患者自控镇痛阶段。泵锁定时间30min，注射镇痛药100ml（含0.25布比卡因0.0625～0.125，吗啡5～10mg及氟哌利多5mg）。滴速1～2ml／h。如患者回病房30min后疼痛无缓解，可持续或间断接压键钮迫加镇痛效果。所有患者均在术后24h左右，放出气囊内的水10ml～12ml左右。 　　2 结果 　　 　　服用心痛定和含服二氢埃托菲片和口服心痛定及肌注654-2的患者均有小部分症状有所缓解，膀胱不自主收缩时间有所延长，但尿意紧迫感仍较严重，冲洗液转清时间平均在3d以上。而44例中有18例患者在硬膜外腔单纯注射吗啡，大部分患者感觉切口处无明显疼痛感，但仍有比较明显的尿意感和便意感，冲洗液较清时间2.5d左右。而注射吗啡及布比卡因混合液的26例患者，膀胱痉挛时间短暂，冲洗液转清时间平均为1d。少数患者冲洗液血尿时间不超11h。注射后未出现血压下降，呼吸抑制等情况，也无明显腹胀、便秘等症状出现，无硬膜外腔感染及下肢静脉血栓形成。 　　3 讨论 　　 　　耻骨上前列腺摘除术后，患者常可出现尿意及便意和肛门下坠感，膀胱逼尿肌出现间隙性或偶尔持续性的无自主性收缩。感觉膀胱出现痉挛或阵发性疼痛，同时冲洗血色会明显加深，冲洗液不能进入膀胱。严重者会出现进入膀胱的冲洗液带血逆流，个别患者会大约15min出现1次膀胱收缩给患者带来十分痛苦。以往 理论 基本认为出现上述症状均为不稳定膀胱引起，我们经过平时临床观察及 分析 ，认为前列腺摘除术后出现的膀胱无抑制性收缩，并非一定是不稳定性膀胱所致。在我们寻找的 文献 和资料中得知，术前有不稳定膀胱表现者仅占11.5～12.5％。所以，大部分患者所出现的膀胱逼尿肌不自主性收缩现象，其实与术中及术后的某些操作环节有直接的关系：术后止血之气囊　压迫在前列腺窝内同时牵引膀胱出口处以压迫止血，导致膀胱颈部和三角区压力持续改变。膀胱造瘘管过低，或者膀胱造瘘管质地太硬。但可以在病区重新调整造瘘管的位置，可以缓解症状。造瘘管直径太细，导致膀胱引流不畅，膀胱过度充盈，诱发膀胱不自主收缩。另外，我们还发现膀胱冲洗液太冷，也会引起膀胱刺激，导致膀胱不由自主收缩。所以，我们后来改用30温生理盐水冲洗，患者症状会有所缓解。 　　 　　针对上述原因的观察和分析我们认为，除了术中彻底止血和妥善安置造瘘管以外，通过分别予以口服药物和肌注药物的 方法 予以防治。通过以上几种方法的观察和比较，认为异搏定和心痛定均为钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子的运动，可部分抑制和缓解膀胱平滑肌的收缩，但膀胱平滑肌属于随意肌，由大脑支配，在外界因素对大脑的强烈刺激下，逼尿肌可以发生反射性阵发性的收缩，因此，钙阻滞剂达不到理想的