动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价.docVIP

动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价 【关键词】 粗隆间骨折；关节置换；动力髋螺钉 　　老年股骨粗隆间骨折属于骨质疏松骨折，目前多主张手术 治疗 。现对高龄股骨粗隆间骨折85例进行回顾性分析。 　 　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　2002年2月至2007年2月我院共收治粗隆间骨折患者85例，男43例，女42例。动力髋螺钉（DHS）组50例，平均年龄76.9岁。关节置换组30例，男43例，女42例，平均年龄83.2岁；其中股骨头置换17例，全髋置换13例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 关节置换 　　采取全身麻醉，健侧卧位，取臀后外侧切口，从臀大肌纤维方向钝性分开，切开大转子滑囊，内旋髋关节，于外旋肌联合腱根部切断联合腱，不切断臀中肌，部分切断股方肌，保护坐骨神经。髋关节置换：切除关节囊，清除关节周围增生骨赘、关节盂唇。股骨颈基底较完整者,可在股骨颈小粗隆上1.0 cm截骨,复位大粗隆，钢丝或10号丝线固定；小粗隆以下骨折，复位后钢丝配合Cable带固定。股骨矩完全碎裂，无法完整修复，可以取股骨头修剪成完整的骨块填充股骨矩，或者骨水泥填充。Cable带固定后，髓腔注入骨水泥，选择长假体柄、颈、头，做大外翻角，15°～20°前倾角将柄插入，加压固定，骨水泥同时起到黏附碎骨块的作用。常规处理髋臼，外展45°、前倾15°安放合适的髋臼假体，骨水泥固定。取屈髋关节90°、内旋15°、伸直位外旋90°无脱位。股骨头置换和髋关节置换的区别是保留关节囊和关节盂唇，不安装髋臼假体。 　　1.2.2 DHS 　　采取全身麻醉，取股外侧上段切口，显露骨折处及股骨颈基底部，尽量做到内侧皮质的解剖复位，以保持股骨矩的连续性结构。在C 形臂透视下，旋转大粗隆顶点下2～3 cm处为进针点，用135°角度定位器打入导钉,要求是正位经股骨颈长轴，侧位经股骨颈长轴的正中，深度控制为刚入髋臼缘。测量导针打入长度，此长度减去超出股骨头骨质的长度后再减去10 mm，即为置入螺钉的长度。扩孔器扩孔完毕后，攻丝，拧入DHS 螺钉,钉尖距股骨头关节面约1 cm，尾部拧入加压螺钉。为了固定牢固，有时在髋螺钉上方另加1枚平行的松质骨空心螺钉固定。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，再用DHS钢板将螺钉固定在股骨干上。 　　1.3 手术后处理 　　DHS组术后患肢置于外展中立位,禁止旋转内收状态下屈曲,术后1 w内在床上行等长收缩锻炼，1 w后患肢关节活动。2 w后离床开始不负重活动，待3个月后X线片示骨折初步愈合，开始由部分负重逐渐过渡到完全负重。关节置换组术后患肢亦置于外展中立位,禁止旋转内收状态下屈曲，3 d下地站立不活动，2 w下地正常活动。 　 　2 结 果 平均随访2年2个月，采用Harris评分系统进行评分。DHS组随访中Harris评分优(≥90分) 32例,良(80～89分)10例；2例术后3个月内发生肺内感染死亡，1例死于肺血栓栓塞，3例关节功能差，内固定物松动，再次行关节置换手术，差的患者均为型骨折。关节置换组随访中Harris评分优(≥90分) 29例,1例术后3个月内死于已经患有的基础疾病。 　 　3 讨 论 由于股骨粗隆间骨折多见于高龄老年人，患者的特点决定了不宜长时间卧床休息，国外有人统计：髋部骨折非手术治疗1年内死亡率高达60%〔1〕。因此在无绝对手术禁忌证的情况下应该采取手术治疗〔2〕 。关于术式的选择，由于两种手术技术都比较成熟，所以关键在于适应证的选择上。笔者认为对于型以上的粗隆间骨折只要Posion评分允许手术治疗，尽量采用人工关节置换，对于Evans～型的二者均可以采用，但是DHS有增加术后并发症的危险，术后的康复锻炼尤为重要。 　　3.1 DHS 　　DHS由波兰人Ernstpoh于1955年发明并应用于临床，结合了静力性和动力性加压原理，股骨处为静力加压，头钉为滑动加压。这种动静结合的固定方式，符合生物力学内固定原理及骨折愈合的wolf定律，故可以促进骨折的早期愈合。对于年轻人的稳定型骨折(Evans～型)，可以达到良好的固定效果及较少的并发症。但对于Evans、IV型不稳定性骨折，及老年性骨质疏松严重骨折由于大转子后内侧、小转子和股骨矩骨质的完整性破坏后其固定强度随之降低，DHS效果较差。由于DHS设计上的特点导致了其存在的缺陷：DHS属于偏心钉板结构，当股骨上端内侧皮质完整性破坏后，负荷几乎完全由钢板去承受，特别是头颈交界处由于承受的应力太过集中而发生断裂。再者由于患者多为高龄骨质疏松骨折，由于螺钉与骨质的切割作用，导致髋关节内翻、旋转畸形，内固定物松动，头内螺钉穿出股骨头等并发症。DHS术中剥离范围大，出血多，损伤不比关节置换小。国内亦有学者认为：对于粉碎性股骨粗隆间骨折，