外伤性颈内动脉闭塞诊治进展_0.docVIP

外伤性颈内动脉闭塞诊治进展 【关键词】 外伤 　　外伤性颈内动脉闭塞，亦称为颈内动脉闭合性损伤。外伤性颈内动脉闭塞临床少见，占颅颈损伤的0.03%～0.05%［1，2］，系急性颅脑损伤严重并发症，临床发病凶险，死亡率、致残率高，预后差。Aarabi等报道，本病死亡率高达28%～75%，存活者致残率高达50%，无神经功能障碍者15%［3］。 　　1 病因 　　颅颈部闭合性损伤常是造成颈内动脉闭塞的主要原因。这与颈内动脉走行的特殊解剖关系有关，好发于颈内动脉的颈段及颅底段。外伤时颈部过度强力后仰及侧屈可使颈内动脉梗在C3横突上，造成颈内动脉血管壁及内膜的损伤，形成血栓，造成闭塞。颈总动脉损伤血栓形成后向上 发展 ，超过颈总动脉分叉处以上也可造成颈内动脉闭塞。再者，颈内动脉颅底段较固定，外伤时易造成颈内动脉牵拉、挤压，特别是合并颅底骨折更易造成颈内动脉血管壁及内膜的损伤，从而形成血栓。 　　不仅是脑血管本身遭受机械性损伤这一主要原因，其他尚有一些促进脑血管栓塞的内在因素，例如伤后血管活性物质的失调、脑血流量的降低及血流的高凝状态等，其中致脑血管痉挛的物质尤为重要。在以上原因共同作用下，导致颈内动脉内血栓形成，使血管腔狭窄甚至完全闭塞，造成相应的脑组织梗死。 　　2 临床表现 　　伤后早期，临床症状主要为原发脑损伤的表现，如意识障碍、神经功能受损等，但有时原发脑损伤往往较轻，可无原发昏迷及神经功能废损表现。颈内动脉闭塞临床征象可于伤后立即出现，但急性发作的病例仅占据10%，起病时间大部在伤后10～24h，少数病人于伤后数日甚至数周始有表现，因为血栓的形成需要一个过程，所以可延至数日甚至数周。表现为与原发脑损伤不相符的症状和体征，典型表现为大脑半球缺血，根据栓塞的具体部位、完全与否、脑底动脉环的代偿能力、大脑半球的主次及伴发脑外伤的轻重、有无继发性缺氧等不同情况，而有程度不一的意识障碍和神经功能缺损，多数病人表现神志不清，约有碍15%的病人发生癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍或有失语，严重者意识障碍加重甚至脑疝，酷似颅内血肿表现甚至危及生命，如原有意识障碍者，在有所好转后，意识障碍突然加重。重者颈内动脉闭塞完全，发病急促，可于数小时内进入脑疝危象，甚至死亡。 　　3 诊断 　　有明确的头颈外伤史，但半数以上缺乏颈部外伤体征，是导致高误诊率和死亡率的重要原因，易导致误诊［4］。轻型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的病人，如出现临床表现与脑损伤不符而疑及此症，特别是伤后1～2天，少数病人可延至数日甚至数周，病情突然加重，出现大脑半球缺血的征象，即应考虑本病，但对重型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的病人，要在早期明确诊断，则很困难，只有在密切观察病情变化的同时，及时采用影像学辅助检查，才能做出早期诊断。 　　 应用 CT和超声学检查可以证实颈内动脉外伤后形成的血栓，是确诊的最佳手段［5］，在缺血早期（6～24）h内，只有少数病人出现边界不清的稍低密度影，24h后显示边界清晰的低密度梗死灶。MRI在缺血早期（1h）即可检出，最初9h缺血区已出现脑水肿，T1加权像呈低信号，T2加权像是高信号。脑血管造影可以显示动脉闭塞的具体部位、程度以及颅底动脉环的代偿情况，有助于 治疗 的选择，对本病诊断有重要价值，并为本病的治疗提供依据，但因具有损伤性，将来有望被无创的检查（如CT或MRI）替代［6］。 　　4 治疗 　　（1）内科疗法：轻症者颈内动脉闭塞不完全，侧支循环较好的病人可试行，适量给予激素和血管扩张剂及颈交感神经封闭等治疗。（2）溶栓治疗：经DSA证实为颈内动脉闭塞者直接经造影管用微量泵持续大剂量 应用 尿激酶，直接作用于血栓中纤维蛋白使血栓溶解。预后与溶栓时间呈正相关，即溶栓越早，血管再通率越高，预后相对越好。有学者认为本病预后除与溶栓时间有关外，与血栓形成的部位、颅底动脉环的代偿情况亦关系密切［7］。溶栓治疗的效果及出血的 问题 ，尚有待 研究 ［1，6］，必须在严格监测病人出凝血机制的前提下谨慎进行。（3）手术治疗：近年来对颈内动脉闭塞多主张手术治疗，特别是发病后最初12h之内，即可将血栓剥除。手术适应证：颈内动脉闭塞完全或管腔狭窄＜2mm；临床症状虽轻但造影可见动脉壁有硬化斑溃疡形成，此时发生血栓的机会甚大，宜行手术治疗。应用CT和超声学检查也是选择手术方式、手术时机最佳指导［5］，可行脑-肌血管连通术［1，8］、血栓摘除术［9］或颅外-颅内动脉吻合术［10］。 　　【 参考 文献 】 　　1 王忠诚.神经外 科学 .武汉：湖北科学技术出版社，1998，373-375. 　　2 Sean M Lew, Carmine Frumiento, Steven L Wald. Pediatric blunt carotid injury： a review of t