小肠移植术后肠功能的恢复_0.docVIP

小肠移植术后肠功能的恢复 作者：孙晓风，赵海平，侯明星，罗力，吴万敏，乌新林，董培德 【关键词】 小肠移植 【摘要】 目的 研究 临床活体小肠移植手术后功能恢复。 方法 小肠移植手术后根据病情， 分析 胃肠道功能情况，及时调整胃肠道内、外营养供给。结果 患者正常饮食，观察移植肠造口颜色正常。第36天D2木糖吸收率37.6%，第42天D2木糖吸收率28.6%，现已健康存活3个月余，体重增加4kg，能参加一般体力活动。结论 手术后胃肠道功能恢复是一个漫长而困难的过程，临床表现和血药浓度的监测对监测移植物功能简便实用。 　　【关键词】 小肠移植；小肠功能 目前 ，小肠移植是 治疗 短肠综合征的理想方法。仅有少数国家61个中心开展这项临床工作，临床活体小肠移植的则更少。笔者于1999年9月25日施行了1例临床活体小肠移植术，手术后肠道功能恢复过程漫长而困难，现将体会报告如下。 　　1 临床资料 　　患者，男，57岁，身高162cm，体重49kg，2005年5月20日在当地 医院 以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，围手术期给予大量以先锋铋为主的多组抗生素，术后1周因吻合口漏、腹腔感染转入我院，以短肠综合征高位肠瘘给予胃肠道外营养支持，静点头孢类抗生素，局部引流等治疗，1周后肠瘘引流量减少，局部感染控制，停止使用抗生素。但本例术前长期依赖全肠道外营养（TPN）维持生存，期间多次发生静脉导管感染，亦间断多次给予头孢类抗生素。 　　由于存在静脉导管感染通道，经历多次静脉导管感染，静脉通路`维持困难和长期住院出现自杀倾向。2005年9月25日患者虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好转，体重增加，局部感染基本控制，被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植，供体为患者次子，32岁，身高165cm，体重62kg，自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利，冷缺血时间65min。 　　术后给予受体抗感染、抗凝、抗排斥反应及胃肠外营养支持等治疗。3天后造瘘口每天排出暗红至咖啡色稀便200～300ml。手术后6天，给予少量饮水、口服药物、要素饮食等，并逐渐增加量和种类，如鸡蛋羹等半流食。术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开，清除坏死组织进行细菌培养，无细菌生长，给予局部换药，充分引流，预防使用抗生素泰能，禁食2天，继续流食、半流食。术后16天试图减低血小板凝聚状态，给予口服阿司匹林75mg，至术后17天后出现以黑便为表现的消化道出血，经过输血抑制消化液分泌、保护胃黏膜等治疗好转，但仍存在恶心、呕吐等消化道症状，胃肠道吸收功能受 影响 ，血FK506浓度减至8ng/L，术后24天出现急性排斥反应后，再次出现消化道出血（图1）。经过抗排斥、输血、抑制消化液分泌、保护胃黏膜等治疗，恢复顺利。手术后21天内，大便次数保持在每日0～3次，以后进食量增加，排便次数随之增加，最高达每日11次，手术后37天发现肠道菌群球杆菌比例倒置，给予口服肠道活菌制剂整肠生、贝飞达等，3天后肠道菌群球杆菌比例恢复，给予思密达、易蒙停口服，大便次数逐渐减少至每日3次（图2）。 目前，患者正常饮食，观察移植肠造口颜色正常。第36天D2木糖吸收率37.6%，第42天D2木糖吸收率28.6%，现已健康存活3个月余，体重增加4kg，能参加一般体力活动。 　　2 讨论 　　小肠移植的主要目标是恢复肠功能以提高患者的生活质量，但是小肠移植术后供肠功能恢复漫长而复杂，需经历一个全肠道外营养（TPN） 肠外+肠内营养（PN+EN）全肠道内营养（TEN）的过程［1～2］。期间可能存在消化道出血、电解质紊乱、肠道菌群失调、排斥反应等因素的影响，使这一过程更加复杂化。这可能与回盲瓣的切除、淋巴系统损害、免疫排斥、免疫抑制剂和肠外营养以及要素膳的长期 应用 有关。特别是移植小肠神经切断和缺血再灌注损伤对肠黏膜下神经系统、肠道肽分泌功能及神经肌肉传导功能的损害，导致长时间的肠蠕动和运输功能紊乱。 　　移植肠管一般需要8周才能恢复正常吸收功能，患者在移植前后都需要长时间的肠外营养治疗，增加了肠黏膜萎缩和细菌移位的发生率。必须严密监测移植物功能。 　　2.1 肠外营养治疗肠移植 TPN不同于外科一般意义的TPN。 　　2.1.1 特别注意谷氨酰胺的补充 　　供肠经历了缺血再灌注损伤，谷氨酰胺是肠道细胞主要赖以供能和核苷酸合成底物的一种条件必需氨基酸，肠黏膜的再生修复需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺双肽的肠外营养［3，4］，可增加血浆、肠道和横纹肌谷氨酰胺和蛋白质的含量，减轻移植小肠的缺血再灌注损伤，促进肠黏膜的再生修复，减轻黏膜通透性，改善免疫功能，有助于改善肠移植患者的肠道屏障功能，减少感染并发症的发生率。谷氨酰胺还有刺激肠道双糖酶活性，促进移植小肠对葡萄糖