县中医医院中药房建设项目单位申报表.docVIP

附件2 县级中医医院中药房建设项目单位 申 报 表 申请单位名称： XX县中医医院 （盖章） 申请单位类别：中医√ 中西医结合□ 民族医□ 项目负责人： XXX 单位负责人： XXX 单位通讯地址： XX县 XXXX街XXX号 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 XXXX年XX月一、医院基本情况 医院等级 未评审 人员总数 11人 床位总数 15张 年门诊人次 25746人次 年出院人数 702人 门诊中医药/民族医药治疗率 30% 病床使用率 82% 病床周转次数 47次/年/床 住院中医药/民族医药治疗率 30% 年业务收入 70.8万元，其中药品收入占40％ 年药品收入 28.32万元，其中中药/民族药饮片占40％、中成药（含民族药）占10％ 二、中药房基本情况 人员数 3人 面积 56m2 设备总值 5万元 中药饮片品种数 320种 中药房建设 经费投入情况 来源 数量 用途 库房 2.6万元 用于中药的购进、存放、以及药品发放 药柜 1.0万元 中药台 0.4万元 通风设备、冷藏设备 1.0万元 万元 三、中药房设备情况 设备类别 设 备 名 称 价格（万元） 购买日期 产地 型号 中药储存 药柜 1.0 2007年 XX 订做 空调 0.8 2007年 青岛海尔 Kfrd-72 中药调剂 调剂台 0.4 2007年 XX 订做 中药煎煮 临方炮制 四、中药房人员情况 中药房负责人 姓 名 陈惠琼 性 别 女 年 龄 41岁 学历、学位 中专 职 称 药品营销管理员 专业类别 中药 主 要 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 XXX 女 31岁 中专 药品营销管理员 中药 XXX 男 28岁 中专 药品营销管理员 中药 五、中药房建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 XXXX年7月 XXXX年8月 中药仓库建设完成； 中药仓库通风设施建设完成； 合格； 合格 六、经费预算 项 目 经 费 预 算 设备购置 空调、电子称、冷藏柜、药架、调剂台、新风除尘设备、煎药机、包装机、小型切片机、烘干机、消毒锅、标准筛 人员培训 陈慧琼 其 他 匹配经费 投入计划 所在医院投入 5.0 （万元） 负责人签名： XXX 单位印章 各级主管部门： 1、省级主管部门（单位）投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 2、地（市）级主管部门投入 0 （万元） 负责人签名： 李五节 单位印章 七、初审意见 省级中医药行政管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 填 写 说 明 一、总体要求 1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。 2.填写内容需打印。 3.除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2008年的数据。 二、填写具体要求 1.医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。 2.人员总数：填写医院在岗人员总数。 3.床位总数：填写医院实际开放床位总数。 4.中药房建设经费投入情况：填写医院中药房建立以来的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。 5、中药房建设计划：填写2009—2010年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如设备配置、人员培训等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。 — 10 — —