2017芬享北欧第二期青少年科技交流体验营.doc

2017 “芬享北欧”第二期青少年科技交流体验营 报名表 个 人 信 息 姓 名 性 别 照片 （免冠） 所在学校 年 级 民 族 出生日期 身 高 服装尺码 护照号码 护照有效期到 身份证号 三年内的获得的签证 联系方式 电话： 手机： 邮箱： 就读学校地址： 通讯地址： 个人情况 及 特长、爱好 餐饮特殊要求 家 庭 情 况 家庭成员 关系 姓名 所在单位（如无单位，请填住址） 职业 电话 父 母 家庭成员为欧盟、欧洲经济区或瑞士公民时填写 关系 姓名 出生日期 国籍 旅行证件或身份证编号 联系人： 中国航天科工集团公司培训中心 刘老师 地址：北京市海淀区玉泉路15号甲，100049 电话：010传真：010邮箱：htpxky@126.com 其他： 风险/责任声明 我了解2017 “分享北欧”青少年第二期科技交流体验营活动的相关风险。我完全明白这类活动潜在的风险和危险。签名代表以下声明：我没有身体残疾或任何可能影响我参与此次交流营活动的不良状况。我没有服用任何影响我的灵敏度、平衡性、耐力或力量的药物。我确认我有能力参与此次活动，并能够完全为我（以及其他人）由于自身在活动中的疏忽而造成的身体损伤、死亡和个人物品及钱财丢失负责。我同意遵守交流营的口头或书面规定。工作人员保留拒绝任何未达到活动要求的人参与活动的权利。我已经阅读、理解并接受了整个项目的条款和内容。交流营的工作人员不具备对学生进行医疗的权力，除非他们有紧急救护和紧急反应的技能，并且不能够向营员分发任何药物。在交流营活动期间，若我出现任何身体损伤或财务损失，我同意免除中国航天科工集团公司培训中心及其工作人员和带队老师对此的责任。 学生签字： 监护人签字： 日 期： 2 / 3