急性前壁心肌梗死患者早期T波倒置对PCI策略的影响.docVIP

急性前壁心肌梗死患者早期T波倒置对PCI策略的影响 作者：于伟 牛甲民 刘青 曲海虎 【摘要】 目的 观察急性前壁心肌梗死(AAMI)早期出现T波倒置患者梗死相关动脉(IRA)血流灌注情况，探讨不同心电图T波表现的心肌梗死患者行延迟PCI的价值。方法 选择初发前壁心肌梗死患者69例，均未行直接PCI 治疗 。根据病发后48 h内心电图有无T波出现倒置分为倒置组和未倒置组。行超声心动图检查，记录反映心功能的几项参数：左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期内径(LVEDD)，室壁运动积分(WMI)等指标。于病发后的10～14 d进行冠状动脉造影，观察梗死相关动脉血流灌注情况,并酌情进行介入治疗。术后12个月时再次进行超声检查，观测以上心功能指标，进行术前术后的纵向比较以及配对组之间的横向比较，分析延迟介入治疗的效果。结果 T波倒置组的IRA血流达TIMI2～3级者明显高于未倒置组;12个月时，T波倒置组的LVEF高于未倒置组，LVEDD、WMI低于未倒置组。结论 心肌梗死后早期出现T波倒置是血管再通的间接指标。对于未行直接PCI治疗的早期T波倒置的急性心肌梗死患者，进行延迟PCI实现血管重建的治疗意义大于完全闭塞者。 【关键词】 早期T波倒置;冠状动脉再通;延迟经皮冠状动脉介入治疗;心功能 直接PCI 实现血运重建治疗是2007年ACC/AHA/SCAI和ESC推荐的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选治疗方法〔1〕。但是目前临床上能按推荐的时间标准直接接受PCI治疗者非常有限。急性心肌梗死心电图T波改变是缺血心肌复极过程发生改变所致.在未发生血管再通的情况下，急性期向亚急性期过渡时，面向梗死的导联T波倒置往往发生较晚，大多在100 h后出现〔2〕。临床上许多患者会在溶栓后或者不进行任何干预的情况下早期(24 h内)出现T波倒置，对此已有很多研究证实与梗死相关血管早期再通有关〔3，4〕。是否有可能扩大早期倒置时间的划定范围(如48 h)，并对不同T波演变的心肌梗死患者的手术意义加以分类评估?本研究希望能够提供一定依据对此问题进行解答。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 选择2007年5月至2008年11月在我院住院的急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者69例。这些患者均在发病后的1～7 d内住院，结合其外院心电图及入院后心电图记录，确定其是否在48 h内出现T波倒置。T波倒置标准为两个相关导联的T波倒置≥0.1 mV,以此作为分组的依据。早期T波倒置组37例，无早期T波倒置组32例,所有患者均随访完成观察内容。入选标准为：入院前有明确、典型的胸痛，持续时间30 min;相邻两个以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV以上，并能排除束支传导阻滞;出现病理性Q波;入院后及院外的心肌损伤标记物(cTNT)增高超过正常上限的99%值一倍，急性心肌梗死诊断符合 文献 标准〔5〕;无心源性休克。 　　1.2 方法 药物与PCI治疗：所有患者治疗皆遵循ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死治疗指南〔1〕，在无禁忌的情况下，给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)(培哚普利);β受体阻滞剂(美托洛尔);拜阿司匹林300 mg顿服，后每日100 mg口服;氯吡格雷300 mg顿服，后每日75 mg口服;他汀类药物(阿托伐他汀)10 mg口服，并根据血脂LDLC指标及肝功能指标调整。入院后均给予低分子肝素钠(克赛)皮下注射，每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg。于发病后的10～14 d，对病例进行介入诊疗，根据冠脉造影，结合心电图确定引起心肌梗死的血管，记录其血液灌注情况，根据病变情况选择合适的支架。 PCI成功的标准为病变血管残余狭窄20%，术后血流达到TIMI分级2～3级。术后患者均坚持双重抗血小板药物治疗至少1年。 　　1.3 观察与评价指标 入选患者住院期间进行心电图监测，观察广泛前壁梗死患者数所占比例，动态观察T波演变;进行临床心功能评价(Killip分级)，并对患者的冠心病危险因素进行记录。在入院后的1～5 d内进行静息状态下超声心动图的检查，患者取平卧位和左侧卧位时，取胸骨旁左室长轴、心尖二腔和四腔切面，描记心内膜在收缩末期与舒张末期的轨迹。用TEIch〔6〕指标校正LVEF、LVEDD、WMI等指标，左室心肌按照美国超声协会推荐的16节段运动分析法〔7〕划分，以心内膜运动和室壁增厚率的变化评价室壁运动，进行积分测量。局部收缩功能的改善必须符合下列两个条件：室壁运动积分减少20%;至少相邻2个节段室壁运动改善。所有患者于手术后的12个月左右回 医院 进行静息状态下超声心动图检查，再次测量射血分数、舒张末内径、室壁运动积分等指标。对超声心动图指标的前后差异及两组之间的情况进行对照。于发病后10～14 d对患者行冠状