急性呼吸窘迫综合征的诊治体会_0.docVIP

急性呼吸窘迫综合征的诊治体会 【关键词】 糖皮质激素 　　【摘要】 目的 探讨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病因、诊断、机械通气模式的选择和糖皮质激素的 应用 。 方法 对82例ARDS患者的临床资料进行 分析 。 结果 ARDS是由多种病因和诱发因素引起、以呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症为主要特征的临床综合征，起病急，病情凶险，病死率高。及时正确的诊断和 治疗 是提高患者生存率的根本措施。 结论 危重病患者特别是多发性创伤和坏死性胰腺炎容易发生ARDS，感染是ARDS的最重要的诱发因素;积极主动地监测此类患者的动脉血气和PaO 2 /FiO 2 有利于ARDS的早期诊断和病情监测;多器官功能不全综合征（MODS）是患者死亡的最主要原因;机械呼吸选择反向气道正压通气（BiPAP）模式可以减少气压伤、机械通气相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎并容易撤机。糖皮质激素应在炎症控制后较长时间使用。 　　关键词 急性呼吸窘迫综合征 机械通气 糖皮质激素 　　急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性肺损伤的最严重阶段或类型，是在胸内外一系列严重疾病 影响 下发生以肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。是以严重低氧血症、肺顺应性降低和透明膜形成等肺部病 理学 改变为特征的一种急性进行性呼吸功能障碍。是临床上最常见的危重病之一，病死率高达50%～70%，严重者合并多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。本文对82例ARDS患者的临床资料进行分析，对ARDS的产生原因、诊断、治疗等方面进行有益的探讨。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组82例均选自1988～2001年江苏省人民 医院 住院救治的危重病并发ARDS的患者。男56例，女26例;年龄28～86岁，平均57.8岁。其中，大手术后（肿瘤、心脏、肝肾移植等）16例，多发性创伤18例，坏死性胰腺炎24例，重症肺炎8例，糖尿病酮症6例，中毒4例，其他6例。所有患者定时观察生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压等），监测动脉血气分析、血清电解质和胸部X线。同时进行血常规、肝肾功能和血糖检测，部分患者需做痰、血、胸腔积液、腹水等的细菌学检查。 　　1.2 诊断标准 ARDS的诊断均符合以下标准:（1）具有引起ARDS的原发疾病，包括肺内疾病如误吸、肺外伤、栓塞、重症感染等及肺外疾病如严重创伤、休克、DIC、急性胰腺炎、输入大量库存血等。（2）呼吸频率30次/min，喜平卧，不愿端坐。低氧血症PaO 2 6.6kPa（50mmHg），一般吸氧不能改善。PaO 2 /FiO 2 ≤26.6kPa（200mmHg）。（4）胸部X线征象:肺纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质或肺泡性改变。（5）PAWP≤2.39kPa（18mmHg）或临床排除左心衰竭 ［1］ 。 　　1.3 临床表现 所有病例均有呼吸频率记载，平均33.7次/min，绝大多数呈进行性增快，最快者达61次/min。发绀或咯血者48例，肺部有湿性 口 罗 音者39例，体温38者69例，心率100次/min者62例。 　　1.4 实验室检查 （1）外周血白细胞（WBC）10.0×10 9 /L者53例。3例WBC3.5×10 9 /L。（2）胸部X线征象单侧或双侧肺纹理增多、边缘模糊者38例，两肺散在斑片状阴影或大片阴影者14例，呈磨玻璃样改变者7例。（3）动脉血气分析监测至少每人进行1次，共进行了363例次。其中215次有低氧血症（PaO 2 8.0kPa）。呼吸性碱中毒18例;呼碱并代酸13例;呼碱并代碱9例;呼吸性酸中毒4例;呼酸并代酸8例，代谢性酸中毒10例;三重酸碱失衡8例;其他12例。SaO 2 起病初约为88%，最差时约为68%，死亡时约为80%，恢复后约为91%。（4）细菌学检查共42例，包括痰、血、胸腔积液、腹水及创面分泌物培养。发现包括G - 杆菌，以大肠杆菌和绿脓杆菌为多见;G + 球菌，以金黄色葡萄球菌多见;另可见真菌等。 　　1.5 治疗方法 （1）ARDS的治疗首先是病因治疗，及时纠正休克、控制感染、解除气道阻塞、改善肺泡弥散功能。吸氧浓度要高，一般要在40%以上，必要时呼吸机辅助呼吸。同步间歇强制通气（synchronized intermittent mandatory ventila-tion，SIMV）模式的潮气量为8～12ml/kg，双向气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BiPAP）模式的潮气量为5～6ml/kg，呼吸次数10～14次/min，IE=1∶2。（2）控制入量，以