手术治疗腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄临床疗效分析.docVIP

手术治疗腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄临床疗效分析 我院自2001年4月-2008年7月收治腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄47例，手术后1-5年的随访效果满意，报告如下。 1临床资料 本组47例，男28例，女19例;年龄38-76岁；病程1年-28年。所有病人均有腰痛病史。腰痛伴双下肢疼痛、麻木者14例，腰痛伴单侧肢疼痛、麻木者21例，腰痛较重不能行走者8例、腰痛无下肢疼痛者4例。12例有小腿肌肉萎缩或拇指背伸肌力减弱，18例小腿外侧及足背麻木，32例直腿抬高小于60°，加强试验（+）。所有病人均有椎旁压痛，叩击痛，其中37例有典型的沿神经根放射性疼痛。本组所有病人均摄腰椎正侧位X线片并行腰椎CT或MRI检查，结果示L4-5椎间盘突出14例，L5-S1椎间盘突出26例，L4-5，L5-S1椎间盘两节段突出7例。左侧突型23例，右侧突型18例，中央突出6例。 2 治疗 方法 手术采用局部麻醉或连续硬膜外麻醉。俯卧位，两髁嵴垫高，以减少腹部受压。取后正中切口，紧贴棘突及椎板剥离肌肉，显露出棘突、椎板及小关节突。根据术前定位，结合术中提拉L5棘突，进一步确定病变的椎间隙。切除病变间隙的棘突黄韧带及上下缘椎板少许，暴露硬脊膜及相应的神经根，根据临床表现，CT所示，结合术中情况，扩大手术范围，决定手术方式。47例中行全椎板切除28例，半椎板切除19例。术中去除明显增厚的椎板及黄韧带扩大侧隐窝，充分松解神经根同周围组织的粘连，13例因狭窄严重，切除了部分小关节，另用切取的棘突行关节突间植骨。2例滑脱者加横突间植骨。术中所见：47例均有不同程度的椎板及黄韧带肥厚，其中椎板厚0.5～1.2cm，黄韧带厚为0.5～1.1cm。全部病人有关节突肥大，内聚，使侧隐窝变窄。神经根大部分表现为苍白、水肿，张力高，不易推动，椎管内静脉曲张。8例椎间盘已完全突入椎管，压迫硬膜囊及神经根并同神经根粘连，其中3例在椎体后缘形成钙化。 3治疗结果 3.1疗效标准治愈：疼痛、麻木症状消失，生活能力恢复正常;显效：疼痛、麻木症状大部分消失，恢复日常工作生活；好转：疼痛、麻木症状部分消失，一般生活可以自理；无效：疼痛、麻木症状较前治疗无明显变化。 3.2治疗结果症状全部消失，恢复原工作者33例，占70.2%；症状基本消失，足背及小腿外侧轻度麻木或异样感觉，不影响生活及工作者12例，占25.5%；症状大部分缓解，腰腿轻度酸痛者2例，占4.3%。 4讨论 手术时机：椎间盘突出形成后，相应的椎间隙变窄，椎体间松动不稳，椎体后部结构负荷增加，导致椎板肥厚，黄韧带肥厚，变性，小关节突增生肥大，使椎管及侧隐窝狭窄，加重了椎间盘突出的症状，这部分病人保守治疗效果不理想。故腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄诊断明确后，或经过一段时间的保守治疗症状不缓解，应采取手术治疗。使受压的马尾及神经根充分减压：手术过程中，摘除突出的椎间盘后，咬去肥厚的椎板，黄韧带，切除肥大，内聚的小关节内侧部分，使受压的神经根上下移动达1cm。对关节突切除较多或术后可能出现腰椎不稳定因素者，采用椎间关节突间植骨或加横突间植骨，待术后麻醉作用消失后，疼痛及神经根受压症状消失或缓解。本组47例中15例采用植骨，仅3例术前存在滑脱者，术后3年仍存在部分腰腿痛，其余12例无明显的腰椎不稳。减少对神经根的刺激：在手术过程中，先将侧隐窝扩大，咬除肥厚的黄韧带，使神经根显露得充分些。在张力较小的一侧取出部分突出的髓核组织，使神经根减张，然后再分离硬膜及神经根的粘连，进一步取出突出的髓核组织。本组17例中央型突出，19例旁侧型突出，采用这种方法切除髓核，术中发现损伤，术后恢复满意。正确的术后处理有利于康复：术后负压引流，排除椎管内积血，并应用适量的激素、脱水剂，结合早期的抬腿、腰背肌锻炼，有利于防止神经的粘连，促进神经功能的恢复。 1