抗心律失常药物的应用_0.docVIP

抗心律失常药物的应用 心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则 影响 健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物 治疗 ，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。 到 目前 为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，对抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。 1 抗心律失常药物的分类 目前，最广泛 应用 的抗心律失常药物分类是Vaughn Williams分类法。类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。类药进一步可分为3类，a钠通道阻滞速度中等，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，b钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，c钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。类药是β-受体阻滞剂。类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔。类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫艹 卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。 而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有类β-受体阻滞作用，又有延长动作电位的类药作用，而胺碘酮属类药，但同样也有、、类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用很弱，而左旋药的、类作用都很明显。又如a类普鲁卡因胺，进入体内通过肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的类药作用，而与原药的电生理作用显著不同。近年来提出了新的分类 方法 ，Sicilian gambit分类法，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性，尚需在实际应用中印证。 2 抗心律失常临床试验结果的启示 以往对抗心律失常类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗死后病人630例，观察12个月，病死率7.6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗死后病人≥6个/h的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1325例，早期病死率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。类药对以往有梗死史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。 自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，类药有效之后继续服用，1年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用索他洛尔，于1年后有33%能继续服用。 于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）、EMIAT（欧洲） 研究 虽未证明胺碘酮能降低梗死后室早或心功能不全的病死率，但分层 分析 后发现与心律失常有关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。 总结 13个共6500个病例的临床试验，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。 还有常用的类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受体阻滞作用，而右旋（d）施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高危因素的梗死后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%，而安慰剂只有3.6%。 近年来，JACC1997报道施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察（34±18）个月，起始剂量80 mg，每日2次，并逐渐加量达每天480