有机磷中毒治疗的几个新观念_0.docVIP

有机磷中毒治疗的几个新观念 【关键词】 有机磷中毒 　　【摘要】 有机磷杀虫剂所致中毒现在在我国仍常见，因而 治疗 方案更新很快。本文 参考 近3～5年，尤其是近3年来国内外核心杂志或权威 文献 中有关“有机磷中毒治疗”方面的文章，从五个方面对有机磷中毒治疗的新进展进行了简要介绍。 　　【关键词】 有机磷中毒；治疗；新观念 　　有机磷杀虫剂是我国 目前 应用 最广的一类广谱杀虫剂，对人畜均有毒性。有机磷中毒曾是我国常见中毒，由于其毒性作用大，常为医务人员所关注。近年虽有减少，但仍属常见中毒，其治疗亦有 发展 更新。笔者结合近年文献，对洗胃、肟类复能剂和抗胆碱药的使用做一简单综述。 　　1 彻底洗胃 　　彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［1］。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到很浓的有机磷农药的味道；有动物实验证实存在“肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道；我们同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达78h后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏膜有关；有报道有机磷中毒72h后死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的农药味［2］。 　　具体做法：首次洗胃量以20000～30000ml为宜，以前提倡洗到无味，曾端到露天，由路人嗅之。现认为“无味”不易掌握，若首次洗胃量过多，病人难以耐受，而且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。故首次洗胃液应有一个定量，以后可每2～3h洗胃1次，每次5000ml。洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好转再拔去洗胃管。洗胃务求彻底。为了不延误抢救，主张一律用32～38温开水加少许食盐洗胃［3］。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插管［4］，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时（胃管插入困难、口服量超过500ml等）应紧急剖腹造口洗胃［5］。 　　2 肟类复能剂的使用及以胆碱酯酶活性为目标 　　有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［6，7］。有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（又称中毒酶），失去酶的活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经等三大症状。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷酰化，如不及时解救，在36h 内容 易产生“老化”。“老化”可能是由于磷酰化的胆碱酯酶分子中的烷基或烷氧基裂解出来，变成稳定的单烷基或单烷氧基的磷酰胆碱酯酶，后者不易被肟类复能剂再复活。体外的试管 研究 表明，有机磷化合物抑制的酶1天内“老化”97%～99%。所以，以前国内仅在有机磷农药中毒当天使用肟类复能剂。其实，各种有机磷农药使胆碱酯酶老化的速度不一。一般来说，分子中含有甲基的易使胆碱酯酶“老化”；含乙基的次之；含异丙基的有机磷农药使胆碱酯酶“老化”的速度更慢。如乐果含两个甲基，故肟类复能剂的效果差；1605含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老化”，因而复能剂的效果较好。一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用肟类复能剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽快复活，以解除危及生命的胆碱能危象［8］。 　　在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍逊。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［9］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。 　　各种复能剂作用之强弱与其结构中含肟量有关。氯解磷定（PAM-CI）和碘解磷定（PAM-I）结构只含有一个肟基。氯解磷定是氯的化合物，碘解磷定是碘的化合物，由于碘的原子量比氯的原子量大，所以氯解磷定与碘解磷定的效价比为11.6，即1g氯解磷定相当于1.6g碘解磷定。目前以氯解磷定为首选。碘解磷定已被大多数国家摒弃，我国也正逐步淘汰。双复磷和双解磷含有两个肟基，但其不良反应较多［8］。 　　肟类复能剂治疗有效的有机磷农药有对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、特普、乙硫磷（益赛昂，1240）等；对敌敌畏、敌百虫中毒的疗效差；对乐果、马拉硫磷、八甲磷等效果可疑或无效［10］。因此，在治疗对肟类复能剂效果差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品治疗为主；对肟类复能剂有效的有机