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术后胃瘫综合征肠内营养途径建立体会 【关键词】 胃瘫综合征·肠内营养 　　术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是腹部大手术后常见的近期并发症之一。PGS患者胃排空功能的恢复需要较长的时间，常导致病期延长。近年的临床研究发现，PGS 治疗 的关键在于营养支持，以肠内营养为主。肠内营养途径的建立是实施肠内营养的先决条件。 　 　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　我院2004年1月—2009年1月诊治24例PGS患者，其中男14例，女10例。年龄30～81岁，平均年龄55.4岁。其中胃癌根治术有13例，毕式吻合术4例，毕式吻合术9例;胃底间质瘤胃部分切除术1例，门脉高压症脾切除加贲门周围血管离断术4例，壶腹周围癌胰十二指肠切除术3例，肝门部胆管癌切除胆肠Roux-en-Y吻合2例，胆总管切开取石T管引流加胆囊造瘘术1例。所有患者在术后4～10 d内开始进食或由流质改为半流质后出现突发性的上腹部胀满、膨隆伴有恶心呕吐等症状，但上腹痛不明显;呕吐物为所进食物，有时混有胆汁，吐后症状消失。 　　1.2　诊断标准　所有病例的诊断符合下列标准：1)术后肠蠕动功能恢复后进食出现上腹饱胀、呕吐等胃潴留症状，或术后1周仍未恢复肠蠕动功能;2)泛影葡胺或碘油造影示胃蠕动明显减弱或不蠕动。3)胃引流量800 mL/d，持续超过7 d;4)胃镜检查见吻合口大小正常，纤维胃镜能顺利进入吻合口直达小肠，同时输出袢肠段未见明显潴留液;5)无引起胃瘫的基础疾病，如结缔组织病、甲状腺功能减退等;6)未应用影响平滑肌收缩的药物，如阿托品、山莨菪碱、吗啡等[1]。 　　1.3　治疗 　　1.3.1　一般治疗　PGS确诊后，耐心向患者及其家属解释，消除其紧张心理，取得患者的配合，禁饮食，持续有效的胃肠减压，使残胃得以休息，用3%的温盐水或生理盐水洗胃并抽空胃内容物，每日1～2次。纠正水、电解质和酸碱失衡，纠正贫血和低蛋白血症，纠正低氧血症，抑制胃酸分泌，控制感染及术后高血糖，补充微量元素及液体。此外，应用小剂量激素可减轻吻合口水肿。 　　1.3.2　促胃动力药物治疗　主要包括：1)多巴胺受体拮抗剂如胃复安和多潘立酮等，具有促进胃肠动力和结肠转运的双重作用;2)大环内酯类抗生素，能够直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，既可促进胃排空，又能提高食管下段括约肌张力，防止反流性食管炎。 　　1.3.3　营养支持　肠内营养途径建立方法：1)胃镜辅助鼻肠营养管置入法。先将鼻肠营养管沿一侧鼻腔置入胃内，然后在胃镜下用活检钳夹住营养管头部之黑色结扎线，使之随胃镜一起通过胃肠吻合口，进入十二指肠远端或空肠输出袢，将营养管置入吻合口下20～30 cm 的空肠内，造影确认置管成功后即开始肠内营养。本组5例实行该方法，其中2例撤出胃镜时将营养导管带出，行二次置管;1例第2天营养管返入胃内，再次置管。2)胃镜加导丝辅助鼻肠营养管置入法：首先胃镜通过胃肠吻合口，然后经活检钳孔将导丝插入十二指肠远端或空肠输出袢，撤出胃镜，将一小儿导尿管自一侧鼻孔插入，从口腔引出，将导丝近端经导尿管孔自口腔引至鼻腔，然后将营养管沿导丝置入吻合口下20～30 cm 的空肠内，造影确认置管成功后即开始肠内营养。实行该方法6例，其中2例第2天营养导管返入胃内，再次置管。3)介入辅助三腔管置入法：三腔管其中一管腔通胃腔引流胃液，一管腔用于肠内营养，另一管腔与营养管末端球囊相通，可防止营养液返流和营养管返回胃内。先将介入导管鞘沿一侧鼻腔插入胃内，旋转C臂在吻合器影像或DSA成像引导下通过胃肠吻合口，进入十二指肠远端或空肠输出袢，置入介入导丝达吻合口下50 cm以上，再将三腔管沿导丝置入，造影确认引流管位于胃内，营养管远端达吻合口下30～40 cm 的空肠内，将营养管远端球囊注水充盈，即可开始肠内营养。实行该方法13例，均1次置管成功，无营养管返回胃内。 　　肠内营养途径建立后开始肠内营养，用营养泵持续24 h滴入。第1天40 mL/h，2～3 d后增加至60～120 mL/h，营养液温度控制在25～30。肠内营养期间每天用温开水冲洗管道1次，以防止输注管堵塞 。引流胃液经营养管注入，1～2 h 1次。在维持水、电解质及酸碱平衡的基础上，减少静脉补液量。 　　1.3.4　监测指标　肠内营养期间，每天记录患者体质量、尿量、胃液引流量以及消化道症状;每3～4 d测血糖、电解质、肝肾功能及血气分析。肠内营养前和恢复经口饮食前检测患者血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白，收集24 h尿测定尿素氮以 计算 氮平衡。 　　1.4　统计学处理　应用SPSS10.0统计软件包进行分析，数据均以x±s表示，采用t检验。P≤0.0