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李莉教授从血论治闭经验案 【关键词】 闭经；从血论治；李莉；医案 李莉教授从医二十余年，临床经验丰富，能集名老中医经验与 现代 医学方法 治疗 妇科常见病及疑难杂症，尤以治疗月经不调，崩漏，不孕不育，子宫小肌瘤等为特长。现将其治疗闭经的经验介绍如下。 　　 1 对闭经的认识 《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。明确了月经产生的主要过程及环节，即“肾气—天癸—冲任—胞宫”。冲任二脉相资，血海按时满盈，满而自溢，故月事以时下，月经来潮。因此任通冲盛是产生月经的又一重要环节和主要条件。 “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，故心、肝、脾、肺各脏之精亏虚，亦每能影响及肾精的藏泻，进而发生闭经。闭经可分为虚、实。临证之时多数医家将闭经分为肾虚、脾虚、血虚、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞六个证型。虚者精血不足，血海空虚，无血可下，多因肝肾亏损，气血虚弱，阴虚血燥而成；实者邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行，多由气滞血瘀，寒湿凝滞，痰涎壅滞所致。但临床常见虚实兼杂者，导师则采用辨证与辨病相结合，将闭经分为三大类：精血不足，经闭不行；肝经郁火，溢乳闭经；痰湿阻络，月经停闭。 　 　2 从血论治的理论及特点 正常的月经周期是以肾—天癸—冲任—胞宫轴的正常调节为基础的。经闭者通过通经治疗，有月经产生后，还应进行调周治疗，方可恢复整个环节的正常运行。其中，肾精充足、肾气旺盛是月经产生并维持的原动力和物质基础。因而在调周治疗时，可分三期论治，即经前期侧重于补肾调肝、行气和血，使气血调和、经候如期；经期侧重于补肾化瘀，以利于胞宫之排泄；经后期侧重于温肾补脾，以助胞宫之闭藏，以资经血之源泉。现代医学认为，月经与卵巢内卵泡数目、卵泡是否发育及能否排出密切相关。补肾活血药的意义在于能促进卵泡发育成熟，又能活血化瘀使其排出。排卵正常，月经大多按时而下。用之临床，常常能迅速取效，是一般补气、补血、补肝、补脾药物所不及。 　　 3 验案举例 患者，女，34岁，2007年6月13日初诊，停经4个月。末次月经2007年2月10日，期间曾肌注黄体酮不效。既往月经尚规则，妇检除宫颈度糜烂，右附件区稍增厚外，余皆正常。舌淡红苔薄白，脉细弦。李导用四物汤加香附、枳壳、牛膝、肉桂、王不留行以活血行气、温肾调肝，以促其内膜生长并脱落。药后患者8月24日经行，但量少。继以四物汤加艾叶、肉桂、益母草、香附、莪术以活血祛瘀、行气暖宫。患者12月26日来诊诉月经又停闭，余无不适，诊其脉沉细，导师予归芍地黄汤去泽泻加肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、党参以温阳暖肾、柔肝益气，且配合安宫黄体酮促进内膜生长。经后则继续以养血通脉汤配合暖宫七味散温肾补脾、养血暖宫。复查性激素六项结果示FSH 77.2mIU/ml，LH 51.7mIU/ml，E2 23.2pg/ml，提示卵巢早衰。因其常感左侧偏头痛，所以给予圣愈汤加白蒺藜、蝉蜕、首乌、钩藤以益气活血、滋阴祛风。守方加减服至4月24日患者再次行经。继予归芍地黄汤加肉苁蓉、党参、鸡血藤、仙灵脾，配合暖宫七味散补肾暖宫善后。7月25日患者来诊诉又停经两个月，经检查已妊娠。 此患者中医诊断为闭经，西医诊断为卵巢早衰，李师主张女子以血为主，坚持以补血养血的 治疗 思路，用四物汤加减收到较好的疗效，使卵巢早衰的患者重建生机。 现代 医学研究证明：地黄、当归等药有补血作用，富含糖、蛋白质、脂质、维生素等成分，有滋养强化的作用，可改善全身营养不良的状况，使神经系统、内分泌系统失调的功能恢复正常，治疗过程中再兼顾脾、肾、冲任，使之效果更佳。方中四药皆补血入肝之品，归芍以补其用，地芍以补其体。将熟地用为君药，其味厚滋腻，味甘微温，偏入肝肾阴血分，性润而补，善养肝血，补真阴，添精益髓，为滋阴补血之要药，当归为妇科调经要药，甘温质润，善和血调经，补血活血而养血之阳，既可助熟地补血之功，又可行经遂脉道之滞，为血中气药；白芍酸甘质柔，偏入肝经阴血分，养血敛阴，和阴中之阴，与地、归相协则滋阴养血之功益著，并可缓急而止痛；川芎辛散温通，上行头目，下行血海，外彻皮毛，旁达四肢，理肝气而遂其疏泄之能，与当归相伍则畅达血脉之力益彰，二者同为佐药。由上述分析可知，归芍与地芍相配则行血而不伤血，地芍得归芍之助则补血而不滞血，以地芍之阴柔合归芍之流动，使全方补而不滞，温而不燥，滋而不腻，刚柔相济，阴阳调和，实为补血调血之良方。本方补血取治肝肾，补肝肾即补冲任，肝肾精血旺盛，任脉通，冲脉盛，则有月经，此方被誉为“妇科第一方”。 导师应用四物汤非独用其补血之功，而善用其养血理血之妙。认为活用此方之玄机在于药物的加减变通。四药相配，归芍流动为阳，地芍凝滞为阴，以四物汤养血行血，加肉苁蓉、菟丝子、枸杞子温肾益精填髓而加强暖宫