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浅谈改进护理病历的书写 【关键词】 护理病历 护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面［1］，也是具有 法律 意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院 、医生、护士公正地评价事实依据。 　 　1 资料与方法 从2005年10月～2006年12月的病历中，随机抽取364份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单、护理入院评估单、护理记录等，对存在的缺陷进行分析，并采取相应的改进方法。 　　2 常见的缺陷 2．1 常规记录不完整 体温与病程记录不符，物理降温后体温未记录；住院1周的患者未测体重和血压；漏填大便次数；漏记24h出入量。 2．2 入院护理评估表缺陷 漏填、漏字、不及时评估（未在班内完成），评估错误或与实际不符。 2．3 医嘱单的缺陷 漏签名，皮试结果漏记录，长期备用医嘱（PRN）执行没及时在临时医嘱单上记录并签名，临时医嘱执行时间与护理记录不相符，代签名，医嘱开出的时间超出与护士执行的时间要求。 2．4 护理记录单的缺陷 （1）医护记录不符，如一脑梗死患者，医生写右上肢肌力5级，而护士记录是右上肢肌力2级。（2）护理记录书写内容不连续，未能动态反映患者的病情、 治疗 和护理效果。（3）主观判断，缺乏客观依据：如出血患者记录“无明显出血或出血量少”；观察患者呼吸时只写“呼吸平顺”或“呼吸稍促”、“呼吸急促较前好转”，而未记录呼吸频率、节律等。（4）没按护理程序记录（问题、措施、效果），有记录存在的问题，却无记录所采取的措施和效果评价。（5）字迹潦草、语法错误、错别字等。 　　3 问题分析 （1）个别护士责任心不强。（2）处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，而忽视了工作环节的完整性、衔接性。（3）医护人员缺乏制度上的沟通。 　 　4 改进方法 （1）宣传 教育 ，护理病历的质量取决于全体护理人员的意识、意志和能力。必须对全体护理人员进行宣传教育，进一步转变观念，积极参与。（2）加强 法律 知识学习，强化法制观念，做到知法、懂法、建立健全的证据系统。（3）加强医护沟通制度，避免医疗与护理记录不符。（4）注重过程管理和环节质量控制。护士在临床工作中采集有意义的患者信息进行合适的记录是非常关键的环节，这就要求护士多下病房，多和患者沟通、交流、取得患者的信任，得到最真实的第一手资料，并做好记录。个人自查。要求班班检查，人人参与管理。 　 　5 小结 提高护士的业务水平，增强护士的法律意识，注重环节管理，人人参与管理，及时发现缺陷，及时整改，防止同类问题再次发生。对新的缺陷进行下一循环的整改，通过持续不断地对护理病历书写质量实施全程质控，使护理病历书写缺陷得到完善。 【 参考 文献 】 1 解颖， 沙儒. 护理记录分析与干预对策.中华护理杂志，2007,38（5）:362-364. 1