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经腹腔镜D2远端胃癌根治术19例 作者：吴淼，张诚华，王自强，董少良，余佩武 【摘要】 目的 探讨经腹腔镜D2远端胃癌根治术手术操作的 方法 及近期效果。方法 对19例进展期胃癌经腹腔镜行D2远端胃癌根治术。结果 19例中，除1例中转开腹外，其余18例均成功进行腹腔镜手术。手术平均用时：348（285~449）min。术中平均出血量：194.0（60~310）ml，平均清扫淋巴结19.4（11~43）枚。术后病人平均胃肠功能恢复时间78(36~120)h，下床活动时间79（24~112）h，进食时间68（46~96）h，术后近期生活质量良好。结论 经腹腔镜D2远端胃癌根治术安全、可行，与开腹手术的根治效果相当，且有创伤小、术后康复快等优点。 【关键词】 腹腔镜；根治性胃切除；胃肿瘤 　　近年来，腹腔镜腹部外科手术正成为腹部外科手术 发展 的一个方向，腹腔镜下结直肠癌根治术已经取代经典开腹手术[1]，腹腔镜胃癌手术在国内也相继展开，但由于经腹腔镜胃癌根治术手术层面多、转换快，对手术者手术操作技能要求相对较高， 目前 国内尚处于起步探索阶段。现将我院2005年2月以来实施的19例经腹腔镜D2远端胃癌根治术报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组19例胃癌中，男11例，女8例，年龄36~70岁，平均54.0岁。肿瘤位于胃体下部4例，胃窦15例。均行根治性远端胃大部切除术。术后病理诊断：黏液腺癌、胃溃疡癌变各1例，印戒细胞癌3例、中高分化管状腺癌5例，低分化腺癌9例。19例胃癌患者按UICC TNM分期，期1例，期的10例，A期7例，B期1例。 　　1.2 手术方法 　　121 Trocar位置与体位 术前准备同经典开腹胃癌手术，静脉全身麻醉，麻醉成功后患者取平卧位。自脐轮下作10 mm 切口直接进腹并置10 mm Trocar为观察孔，建立气腹， 维持压力在12 mmHg（1 mmHg=0133 kPa）。左侧腋前线肋缘下2横指置10 mm Trocar 为主操作孔， 左锁骨中线平脐上约20 mm 置5 mm Trocar为辅助孔， 其右侧相对应位置置入5 mm Trocar为辅助孔（如果需要 应用 腔镜下直线切割闭和吻合器，则此孔可用15mm Trocar或临时改为15mm Trocar），右腋前线肋缘下2 cm 置入5 mm Trocar为辅助孔。术者常规站于病人左侧。 　　122 大网膜及结肠系膜操作 将大网膜牵引向头侧并保持一定张力，以超声刀或电钩从结肠中部向左、右分离大网膜及横结肠系膜前叶，右至结肠肝曲、左至脾曲；靠近脾门于根部离断胃网膜左动、静脉，向上清扫第10组淋巴结后转向胃大弯清扫4 s 组淋巴结。向上分离横结肠系膜前叶至胰腺下缘结肠系膜根部，显露Henle干并清扫14 v 组淋巴结。 　　123 胃下平面操作 向上牵提胃充分展示胃下平面。在Henle干发出胃网膜右静脉处离断胃网膜右静脉，并沿此断端平面向右清除胰头表面淋巴脂肪组织、向左分离胰腺被膜至脾门、向上至幽门下显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉。于胃网膜右动脉根部上钛夹后离断，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉向上分离显露肝总动脉，以超声刀从胰腺上缘往上、从右向左分离，11 p、7、9组淋巴结清扫。 　　124 胃上平面操作 放下胃、上抬肝脏脏面展示胃上平面。在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带中段被膜并向上分离被膜至第一肝门，显露并骨钙化肝固有动脉，从上向下分离肝固有动脉左侧淋巴脂肪组织（12 a 组淋巴结），于胃右动脉根部上钛夹后切断、清扫第5组淋巴结。显露肝总动脉，以血管吊线悬吊肝固有动脉及肝总动脉后，清扫第8组淋巴结。B-式吻合时，则以直线切割闭合器在幽门下3 cm 处离断胃十二指肠。在胃下平面同上清扫第7、9、11 p组淋巴结。沿肝下方分离小网膜至贲门右侧，裸化食道下段，分前后2路向下分离胃小弯侧至肿瘤上方3 cm 处，清扫第1、3组淋巴结。 　　125 标本取出与胃肠道重建 取上腹正中长约5~7 cm切口（根据病灶大小确定）， 切口保护套保护切口后将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤。 B式重建： 将胃拖出腹腔外， 距幽门2 cm 上荷包钳荷包缝合后离断十二指肠， 于预切平面切除肿瘤， 用吻合器行常规胃十二指肠吻合。B式重建：完全腔镜下以ENDO GIA行胃空肠吻合，残留孔腹腔镜下缝合或闭合。也可以在取标本的小切口下以吻合器行常规胃空肠吻合。 　　2 结果 　　本组19例中有18例在腹腔镜下成功完成整个手术，另有1例因第7、8、9组淋巴结融合包裹胃左血管而中转开腹。手术平均用时：348（285~449）min。术中平均出血量：124（60~310）ml。所有病例残端病理检查均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘平均长度为4.50（3