经腹腔镜胆囊切除术并发症的治疗体会.docVIP

经腹腔镜胆囊切除术并发症的治疗体会 尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例 文献 报道，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本文对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和 治疗 进行讨论，现报告如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 我院2003年2月～2006年5月共行经腹腔镜胆囊切除术12例，其中胆管损伤1例(发生率为8.3%)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘2例(发生率16.7%)，分别于术后第2、6天转开腹手术，其中1例为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为16.7%)。 1.2 方法 1.2.1 胆管损伤的处理 应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复。术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管做内支撑引流可获得满意效果。 1.2.2 胆漏的预防和处理 (1)对于胆囊管粗且肿大者可用Reoder圈套扣结扎。(2)术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。(3)轻度胆囊管残端漏可做经内镜行鼻胆管引流(ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。 1.2.3 肠管损伤的预防和处理 (1)造气腹通常应采用密闭式，使用Verres气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用Hassou套管针)。(2)分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。 1.2.4 术中出血的预防和处理 牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连， 应用 露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术。 2 结果 　　我院1200例经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。 　　3 讨论 3.1 胆管损伤的常见原因 (1)初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当。(2)手术视野显露不清或因渗血、出血 影响 手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。(3)胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。 3.2 胆管损伤的预防 (1)对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证。成立专门手术小组，密切配合并不断 总结 经验。(2)手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。 1