疼痛概论与疼痛治疗.pptVIP

2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 2016/8/3 考虑到老年患者占据了很大一部分慢性疼痛的人群，美国老年医学协会在2009年发表了老年患者持续性疼痛药物治疗的指南，明确指出对于年龄≥75岁的老年患者，尽可能的避免使用NSAIDs药物，如果一定需要使用，则需非常谨慎且仅用于高度选择性的个体； 而对于伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者，都应该考虑使用阿片类药物治疗。 2016/8/3 2016/8/3 恶心呕吐 阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约为30%，一般发生于用药初期，症状大多在5-7天内缓解 癌症患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致的恶心、呕吐，如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等 治疗 轻度恶心可选用甲氧氯普胺、地塞米松或氟哌啶醇 重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉西酮 便秘可能加重恶心呕吐反应，对于严重恶心呕吐的患者，应注意及时解除便秘症状 恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可改变用药途径 预防 初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防 CN-0975-V1-0916 预防 治疗 瘙痒 皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒 皮肤护理，避免加重药物性瘙痒的不良刺激 注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软的棉制品 轻度瘙痒，给予适当皮肤护理即可，不需全身用药 CN-0975-V1-0916 严重瘙痒或瘙痒持续存在 症状严重者 瘙痒持续存在 考虑改用另一种阿片类药物 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药 考虑持续输入纳洛酮，0.25μg/kg/h，最大可调整至1μg/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 局部用药 - 无刺激性止痒药 - 皮肤干燥可选用凡士林、羊毛 脂等润肤剂 全身用药(抗组胺药物) - 苯海拉明，每次25-50mg， 静脉或口服给药，每6小时1次 - 或异丙嗪，每次12.5-25mg， 口服，每6小时一次 CN-0975-V1-0916 便秘的预防与治疗 CN-0975-V1-0916 预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂 ： 如麻仁丸，番泻叶、聚乙二醇（复方聚乙二醇散） 决明子炒焦，开水冲泡茶饮 使用便秘发生率低的药物：透皮贴剂 多年的临床研究以及临床实践均证明透皮贴剂便秘发生率明显低于口服吗啡，仅为口服吗啡的1/3到1/2。 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药(聚乙二醇4000福松） 必要时灌肠 呼吸抑制 疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂 解救 谨慎使用解救药物。如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1ml)，稀释后总体积为10ml。每30-60秒给药1-2ml，直至症状改善 做好重复给药准备(阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮长) 如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他神智改变的原因 临床表现 呼吸次数减少(8次/分)和/或潮气量减少、潮式呼吸、发绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 骨骼肌松弛 皮肤湿冷 有时可出现心动过缓和低血压 严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡 CN-0975-V1-0916 成瘾 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念： １、成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。 ２、身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量或阿片类药物轮替来解决。 ３、大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生且成瘾的发生率与给药方式有关，在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，而丁丙诺啡透皮贴经皮缓慢释放药物，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定，不易成瘾。 CN-0975-V1-0916 神经病理性疼痛之抗抑郁药 * 抗抑郁药 疗效 安全性 阿米替林 阿米替林的镇痛效果确切。 应注意便秘和尿潴留等不良反应。 老年人应减小剂量，格外注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死[1]。 度洛西汀