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胃癌根治术后并发乳糜腹水的诊治体会 【关键词】 胃癌 胃癌根治术后并发乳糜腹水是一少见的并发症。2005年，Yol等 ［1］ 报道，34例胃癌行D3根治术，3例术中发现乳糜漏，1例术后发现乳糜腹水。本研究回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫 医院 2003年1月～2006年12月诊治的4例胃癌根治术后并发乳糜腹水的临床资料，现结合 文献 报告如下。 1临床资料 例1，男性，61岁，术前诊断:胃窦癌、幽门不全梗阻。术中见胃窦部有7cm×6cm×4cm肿块，质硬、已浸润浆膜层;行远端胃次全切除、毕式吻合、D2+根治术。术后腹腔引流管内有淡血性及淡黄色液体引出，术后第11天拔除腹腔引流管后有乳糜样腹水渗出，重新置入14号导尿管见500ml乳糜样腹水引出，查腹水乳糜试验阳性，诊断为:术后乳糜腹水。B超示:腹腔少量积液。予禁食，TPN 治疗 。术后第18天诉腹胀，腹围增大，体重增加;查B超示:腹腔中等量积液，调整腹腔引流管引出1000ml乳糜样腹水;予加强营养治疗，并应用善得定0.1mg皮下注射，每8h一次。至术后第25天，患者仍诉腹胀，B超示:腹腔中大量积液，予手术治疗。术中见肝总动脉与脾动脉交界处胰腺后缘，有乳白色液体流出，予缝扎及引流。术后第1天即未见乳白色液体引出，术后第2天查腹水乳糜试验阴性，B超示:腹腔少量积液;术后第7天病情稳定拔管出院。 例2，男性，70岁，术前诊断:胃角癌。术中见胃角有7cm×5cm×4cm肿块、质硬、已侵犯浆膜层并浸润小网膜和横结肠系膜，肝十二指肠韧带、肝总动脉旁有肿大淋巴结。行远端胃次全切除、毕式吻合、D2+根治术。术后腹腔引流管每天有200～300ml淡黄色 液体引出，术后第5天进食后引出1220ml淡黄色腹水，术后第6天引出800ml乳糜样腹水，查腹水乳糜试验阳性，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，相应营养支持治疗。至术后第9天引流量为700ml，因 经济 原因带管出院，出院后约80d愈合。 例3，男性，71岁，术前诊断:胃角癌。术中见胃角小弯侧有4cm×3cm×3cm肿块、已侵犯浆膜层，大小网膜可扪及肿大淋巴结，行远端胃次全切除、毕式吻合、D2+根治术。术后腹腔引流管每天引出约200ml淡黄色液体，术后第6天进瑞能后引出乳糜样腹水，量增多至300ml，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，加强支持治疗。术后第17天引流量减至80ml，带管出院，出院后11d愈合。 例4，男性，56岁，术前诊断:胃体癌、型糖尿病。行全胃切除、食道空肠Roux-en-Y吻合，D2+根治术。术后第7天进食后腹腔引流管引出200ml乳糜样腹水，查腹水淀粉酶32U/L，乳糜试验阳性，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，术后第10天引流量为150ml，并带管出院，出院后17d治愈。 2讨论 胃癌根治术后并发乳糜腹水临床表现为无痛性腹胀，体重增加，没有典型腹膜炎体征。腹水在术后早期多呈淡红色血性或淡黄色浆液性，进食后呈乳白色，且进食后腹水量增多。OrringerMB等 ［2］ 采用喂乳油的方法，使引流液颜色发生改变，从血浆样色变为乳白色，可以不依靠实验室检查作出早期诊断。 胃癌根治术后并发乳糜腹水原因有多方面。腹膜后间隙为淋巴组织最丰富密集的部位，也正是胃癌手术需要清除淋巴结的重点区域，如腹腔干周围，肠系膜上动、静脉周围和腹主动脉周围。胃癌根治术清扫淋巴结过程中若损伤引流肠干的主要淋巴管甚至乳糜池、胸导管，即可发生乳糜漏。腹部的淋巴管系统变异较大，典型的乳糜池位置在腹主动脉的右侧，第一、二腰椎前方，由左、右腰干与肠干汇合成。但这种典型解剖结构仅见于约50%的病例。McVay ［3］ 曾描述16种有特征性的乳糜池和淋巴丛解剖变异。解剖的变异易造成术中损伤。随着无瘤术观念的增强，电刀广泛应用，规范化胃癌根治术的提倡，进展期胃癌清扫范围的扩大如腹主动脉周围淋巴结清扫病例增多，术后乳糜腹水并发症也逐渐增多。 Yol等 ［1］ 报道术后乳糜腹水大部分病例可通过1～2周的保守 治疗 （充分的引流加静脉营养）可以治愈，很少需要外科手术或其他治疗手段。根据每天淋巴液漏出量有助于指导治疗方法的选择， 文献 主张对漏出量少于500ml/d的病例，常不必特殊处理，继续持续引流;当漏出量大于500ml/d时，应禁食，采用TPN治疗;对于漏出量在1500ml/d以上者或应用TPN基础上、引流量仍持续较高水平（1000ml/d）1周以上，即应采取手术治疗。手术以缝扎处理淋巴漏口部位为首选。禁食和肠外营养是保守治疗的主要措施。禁食状态时淋巴流量为0.93ml/min，而餐后则为225ml/min;从而大大减少淋巴液产生和丢失，促进漏口的愈合。肠外营养通过静脉途径提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，甚至可以改善营养状态，为组织修复和