病历书写自查报告.doc

病历书写自查报告 篇一：2012年1月份病历书写质量检查报告 2012年1月份病历书写质量检查小结 我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“***县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下： （1）书写基本要求：1）A6 字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。 （2）入院记录：1）C3 现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4 主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 （3）病程记录：1）D2 首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。 （4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。 2012年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表： 1 2012年1月份病历书写质量检查的具体情况： （1）丙级病历1份，单项否决病历3份 2 （2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈 （3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）： 3 篇二：乐安县人民医院医务科关于开展病历书写自查总结报告 乐安县人民医院医务科 关于开展病历书写自查总结报告 医院改革的深化和医学科学技术的发展，医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。为适应形势发展的需要，根据江西省《病历书写基本规范（试行）细则》等文件精神和标准，开展了对我院病历书写情况的自查工作，我院病历书写自查共分四方面进行：一是科室自查；二是由病案委员会集体对归档病历进行自查；三是由业务院长、医务科长、护理部及院病历监控医师、护士每周下病房进行对正在运行的病历自查；四是由院部监控专职人员每天对存挡病历查阅。院部病历监控医师、护士将自查情况报告医务科、护理部及主管院长。现将我们自查情况报告如下 一、 院部监控医师、护士对归档病历查阅情况。 全年共查阅有问题病历达299份，占全年病历的5.14%，其中儿科80份有问题的占26%，外科80份占26%，内科65份占21.7%，妇产科37份占12.4%，中医科6份占2%，五官科12份占4%，伤科、传科、检验科共19份占6.35%。 二、院部查阅运行病历情况。 全年共查阅有问题的运行病历达72份，其中以儿科、内科、外科有问题较多，共罚款859元。 三、 病案委员会不定期查阅存档病历情况。 共查阅1519份病历，其中有问题病历达50份占所查病历的3.3%。 四、 自查病历发现的主要存在问题如下： 有个别医生病程记录不及时长达八、九天无病程记录；有的入院记录既往史中漏写输血史；个别医生鉴别诊断写的过于简单；有的诊断不规范；填写化验单无临床诊断；对查有阳性的未用红笔填写；个别医生的病历字体排列不整齐，一高一低；首页空白项未打“一”；还有个别医生转入记录未写专页；首页的医疗信息地址未写到村、街道及号码等。上级医师查房签字也会漏掉；出院小结中的诊疗经过未写明治疗中的主要用药名称和用法；有术后记录未标出术后记录标题。有的病历中无大便、尿常规报告单，确未写明未检原因，个别医生对查到的阳性体征未在病程中反映出来。等等。 整改措施 从全年自查病历情况来看大多数病历是好的，但也有一小部分病历存在不同程度的一些问题，我们重视问题，认真整改，特提出如下四条整改措施： 1、强化病案管理委员会职责，定期或不定期的研究在病历监控中存在的问题，并及时解决问题。 2、继续加大力度对查阅有问题病历的惩罚，对好的病历进行奖励，明年继续按病历书写奖惩制度执行。 3、继续完善院科二级查阅病历的监控制度。 4、加强对各级医生、护士的病历书写基本规范知识的培训，以提高每个医护人员病历书写的水平。 篇三：病例质量评比自查整改汇报 《医疗单位的病历书写与病历质量管理 工作检查活动》自查整改汇报 *卫生局： 为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《2010年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下： 一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病