护理查房记录范本.pdf

护理业务查房记录 1、个案护理查房 2、护理教学查房 3、护理业务查房（请选择） 查房种类 4、 掌握动脉狭窄的相关理论 查房的目 的及要解 掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理 决的问题 主持人 李军芳 查房时间 3月21日 病人 外周动脉狭窄 王小林 年龄 54 性别 男 诊断 姓名 参加人员 主持人： 今天我们进行外周动脉狭窄的护理查房，主要了解一下掌握动脉狭窄的相 关理论，掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理。 主要病情：（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、排泄、活动情况、 主要辅助检查的阳性结果、合并症等对病人的评估，责任护士八知道） 患者王小林，男性，54岁，发现右上肢乏力三月，三月前自觉右上肢乏力皮 温低，自摸脉搏弱，无疼痛麻木等不适，与3月14日自行步入病室测量生命体征： 体温36.5°脉搏83次/分 呼吸20次/分 血压左侧120 /62mm汞柱，右侧测量不出。 来时患者神志清楚，精神食欲好，夜间睡眠好，大小便正常，听诊呼吸清，听诊心脏 无杂音，既往无任何疾病，无过敏史 ，患者有吸烟史，每日2包。 治疗方案：（主要用药和治疗措施的目的、手术名称和日期） 阿司匹林100毫克1/日 波立维75毫克1/日 瑞舒伐他汀10毫克1/晚 血栓通500毫克静点 3月16日行冠状动脉及锁骨下动脉造影术结果显示： 右侧头臂干动脉近端隔膜样狭窄80%，同台头臂干放入支架一枚。患者右侧上肢 皮肤温度正常。右侧可以测量出血压。 个性化的护理计划：（生理、心理、经济、文化、医保、社会、家庭支持等综合因素） 1.给予心电血压监护。 2.触摸桡动脉波动情况，观察有无出血肿胀。多饮水，约1500-2000毫升， 促进造影剂排出。 3.定时解压。 4.低分子肝素钙4100皮下注射。 5.保持情绪稳定。 6.保持大便通畅 。 主要护理问题及护理措施：（病情观察要点、高危因素评估及措施、健康指导和康复 训练等责任护士六位一体的职责） 焦虑 护理措施 1、建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，不限制患者发泄焦虑的合理行为。 2 、提供舒适的环境，减少与有焦虑情绪患者的接触，避免焦虑情绪的传播。 3、做好健康教育，帮助患者及家属了解相关疾病知识。 知识缺乏 护理措施 1、 疾病知识指导：告知患者及家属本病由吸烟引起，积极戒烟 2、饮食指导：严格执行低盐低脂饮食，多食新鲜水果蔬菜等含纤维成分多的食物， 少食动物内脏、蟹黄虾子、鱼籽、油炸等含胆固醇高的食物。 3、 用药指导 4 、运动指导：进行有氧运动，运动合适心率=170-年龄。活动时间为20-30分钟。 潜在并发症—出血 护理措施 1、学会测量生命体征 2、观察大便的颜色，如有黑便及时化验大便的潜血 3、化验前三天少食菠菜，猪血等食物。 讨论： 高卫平：次病的并发症？ 武巧玲：由于血管内的斑块不稳定，容易脱落，脱落的血栓随着血流进入头部， 易形成脑血栓造成偏瘫。 郝雅丽：血管堵塞多少需要放支架？ 李军芳：官腔堵塞30%叫轻度狭窄，30%-75%称之为中度狭窄，75%以上叫重度狭窄， 需要放支架。 郝艳：狭窄后还有其他治疗方案吗？ 崔小燕：药物治疗 旁路手术（搭桥手术） 内膜剥脱术 腔内血管成形术及支 架植入。 护士长（主持人）点评： 今天的查房主要是让大家掌握动脉狭窄的相关理论，掌握介入治疗的相关知识及 介入术前术后护理，虽然基本上达到了我们的目标，但还是有一些不足，希望下次护 理查房我们准备的要再充足一些，需要量化的东西一定要量化。