科室质控报告.docVIP

科室质控报告 科室质控本内容和要求 科室质控检查内容和要求 一、 质控检查内容： 1、 医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈 好转率 2、 核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、 值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、 诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、 手术指征、有创操作 4、 医师对患者情况知晓度 5、 病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手 术科室）、出院病历 6、 门诊质量管理 7、 药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 8、 医院感染制度执行、报告情况 9、 护理质量管理 10、 其他 二、 质控检查和质控本记录要求 1、 每两周质控组检查、活动记录1次。 2、 质控活动内容 ①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行 特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、 “检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名， 被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查？），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、 “采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示 知晓）；改进的具体措施；效果评价 医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、 为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采 取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、 每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必 要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于质控本上，并有科主任签字。 7、 记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。 医务科 篇二：科室质量控制记录本 世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度： 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特 殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检