6月大科护理业务查房记录表.docVIP

外科护理查房记录表 日期 2016．06．30 地点 主任推拿室 主持人 赵海玲 主查人 庄靖卿 查房形式 个案查房 被查人 许仁历 查房目的 1、掌握马尾神经损伤的临床表现。 2、掌握马尾神经损伤致尿失禁的护理。 参加人员 查 房 主 要 记 录 一、主持人：外科系统的各位护理姐妹们，大家下午好！今天组织大家在推拿科进行项痹病的个案护理查房，现在开始。 二、主查人：尊敬的赵海玲科护士长，外科系各病区护士长及护士姐妹们，大家下午好，欢迎各位来参加推拿科组织的护理查房。今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症伴马尾神经损伤的患者。今天查房的目的：1、掌握马尾神经损伤的临床表现；2、掌握马尾神经损伤致二便失禁的护理。希望通过这次查房，提高对该病的医学相关知识及护理水平。希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士许仁历汇报病史及护理措施。 三、被查人：汇报病史，进行体格检查。 四、主查人：我针对被查人在做体格检查时存在的错误给予纠正：测量体温时未看时间；查房过程中多次使用非医学用语。 五、其他护士补充：黄晶护长提出：体查应使用叩诊锤，体查时只做趾背伸，没做屈曲。赵海玲护长纠正：所测量生命体征结果，不能说在正常范围，应报具体数值。 六、被查人：根据病情提出护理问题和制定护理措施。 七、针对责任护士制定的护理措施，其他护士补充： 1、黄晶护士长：护理诊断“舒适的改变”,疼痛与腰椎间盘突出血瘀证有关与病情不符，应与腰椎间盘突出压迫马尾神经损伤有关；健康指导不必写太多，要根据患者具体情况有针对性地进行指导。 2、李洁护士长：根据患者尿常规结果回报白细胞(+++),隐血试验（++）,应该再下一护理诊断“泌尿系感染”，并制定相应的护理措施；还有I4第一点不应作为护理措施。 3、符慧明护长：提出P7护理措施中未体现针对马尾神经损伤的护理,如:缩肛练习。 八、讨论问题： （一）主查人提出问题：。1、马尾神经损伤的临床表现？ 2、马尾神经损伤致尿失禁的护理？ 1、范莉芸护理师回答马尾神经损伤的临床表现： ①疼痛 为最常见的早期症状，表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛，可因咳嗽、打喷嚏、改变体位、活动等增加椎管内压力的因素而加重。 ②神经损害症状 初期其他临床症状和体征不明显，此后神经损害呈进行性加重，出现下肢力弱、软瘫或双下肢及会阴部感觉障碍。感觉和运动障碍可从一侧开始，逐渐波及到对侧。 ③括约肌障碍 此症状明显，有时为首发症状。早期因括约肌痉挛出现排尿不畅、尿潴留，晚期因括约肌松弛而出现二便失禁，男性还可出现阳痿。 2、林凤秀护理师回答马尾神经损伤致尿失禁的护理： ①首先要对病人心理护理，解除病人心理压力与不安情绪。 ②指导病人进行排尿训练，每天数次会阴肌运动（收缩与放松会阴肌肉群）；适当饮水，鼓励病人每1-2小时排尿一次。 ③女病人可采用橡胶接尿器，男病人可用阴茎套连接胶管至贮尿容器中。对长期失尿的病人可留置导尿管。 ④对尿失禁的病人注意随时清洗，保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。 九、主查人总结： 马尾神经损伤是腰椎间盘突出症的常见并发症，神经源性尿失禁是其常见的症状，患者留置导尿后出现并发症：泌尿系感染率53.5%，肾盂-肾感染率2.5%，肾结石25%，膀胱结石41%。间歇导尿配合膀胱功能训练等，能有效地恢复膀胱功能。间歇导尿的历史 于1972年美国教授首次提倡采用间歇自家导尿术，在中国从90年代应用也有20年历史，但未得到广泛应用，未成为常规方法推广应用。希望通过这次护理查房，大家对该病的护理有新的认识，能更好地护理于患者。同时，也感谢各位的积极参加与发言指导。最后，请赵海玲护士长做补充和指示。 十、主持人补充：从整体来说，责任护士在材料、病人、病例的采集上做了充分的准备，目的明确。主查人提问有针对性，主查者对被查者的体格检查、护理措施都给予以纠正。存在不足的是患者有焦虑，未采用中医护理措施，如：耳穴埋豆，下护理措施照本宣科，不够针对性，其他护士发言不够积极。要求大家在以后的查房中对相关知识的新进展、新知识、新技术要有所了解和共享，希望大家更加努力，下次做得更好。