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心绞痛的定义 心绞痛是以胸、颌、肩、背或上肢等部位的不适感 为特征的一种临床综合征 典型心绞痛由劳力或情感负荷诱发或加重，用硝酸 甘油后可缓解 心绞痛最常见于冠状动脉疾病患者(累及≥1支主要 冠状动脉)，但也可发生在其他心脏问题的病人 心绞痛的原因 冠状动脉疾病患者 其他心脏疾病患者(如瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、 未控制的高血压) 正常冠状动脉的心肌缺血患者(由于冠状动脉痉挛或内 皮功能异常) 非心脏病患者(如食管、胸壁、肺部疾病) 慢性稳定性心绞痛概况(美国) 约半数冠心病患者的首发表现 发病率为213/100 000/年(＞30岁人群) 患病率估计：美国每年心肌梗死1 100 000例，其中550 000 例住院；人群调研显示心绞痛患者的心肌梗死发病率为 3%~3.5%/年。据此，稳定性心绞痛患者=550 000×30=16 500 000例 冠心病是第一位死亡原因 慢性冠心病降低生活质量，增加经济负担 慢性稳定性心绞痛的治疗要素 Aspirin and Anti-anginal therapy Beta-blocker and Blood pressure Cholesterol and Cigarette smoking Diet and Diabetes Education and Exercise 稳定性心绞痛的治疗目的 预防心梗，预防死亡(增加生命数量) 阿斯匹林(75~325mg/d，常规使用，除非有禁忌证) 降脂药物(他汀类) 减轻症状，减少缺血(改善生命质量) 舌下含服硝酸甘油 避免/治疗诱发或加重因素 ?-阻滞剂(剂量调整至休息时心率55~60 bpm) 钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂) 长效硝酸盐 稳定性心绞痛治疗成功的定义 长期治疗成功：死亡率降低，病残事件减少 短期治疗成功：症状减轻，活动能力恢复 平素健康、精力充沛的患者，对治疗目标的要求 可能是胸痛完全消失，恢复强劲体力活动 有多种伴发疾病的老年严重心绞痛患者，可能会 满足于症状减轻、能从事一定的日常活动 大多数心绞痛患者的治疗目标是，心绞痛完全或 几乎完全消失，恢复正常活动能力，保持加拿大 心脏协会Ⅰ级功能状态 抗心绞痛抗缺血药物 有效药物 ?阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸盐 临床效益尚未证实 ACE抑制剂 胺碘酮 “代谢药” 稳定性心绞痛的治疗：I类指征 稳定性心绞痛的治疗：II、III类指征 抗心绞痛抗缺血药物的选择 心绞痛患者都应备有硝酸甘油并知道如何使用 ?阻滞剂是慢性稳定性心绞痛的首选抗心绞痛药物(依据： 心肌梗死后二级预防以及高血压患者中降低死亡率和病 残率的肯定效果) 长效硝酸盐和长效钙拮抗剂长期治疗对于心绞痛症状的 缓解何者更好？ 目前尚无肯定的比较性研究资料 长效钙拮抗剂的优点是能保持24小时疗效 必须考虑患者的选择和医师的经验 休息时和夜间心绞痛发作病史、提示血管痉挛为主要发 病机制时，可首选长效硝酸盐和钙拮抗剂 抗心绞痛药物联合使用(1) ?阻滞剂和硝酸盐有相加的抗心绞痛作用 ?阻滞剂降低心率过甚时可能增加左室舒张期末容量、 压力和室壁张力，增加心肌需氧量；硝酸盐因扩张外 周血管作用可减小心室容量，故能减轻?阻滞剂的这些 不利影响 硝酸盐倾向于增高交感神经张力，可能引起反射性心 动过速；?阻滞剂可抵消这种不利后果 ?阻滞剂引起的冠状动脉阻力增高可被硝酸盐缓解 硝酸盐和钙拮抗剂合用，抗心绞痛作用增强 有机硝酸盐和一氧化氮的作用方式 硝酸盐对全身和冠状血管的影响 硝酸盐的相对禁忌证 肥厚性梗阻型心肌病 可引起LVOT梗阻↑、二尖瓣反流↑ ，促发晕厥 严重主动脉瓣狭窄 有促发晕厥的危险 硝酸盐过敏(绝对禁忌证) 低血压(SBP＜90mmHg) 硝酸盐与西地那非(“伟哥”)的相互作用 显著增加可能致死性低血压的危险性 用任何硝酸盐制剂后24小时内应避免使用西地那非 美国有5 500 000名男子因心绞痛正在规则服用长效硝酸盐， 每年还有500 000名男子因发生心肌梗死而随时可能使用硝酸 甘油，这些患者应避免使用西地那非(Circ 1999, 99:168) 不同的硝酸盐复合制剂 硝酸甘油 - 舌下含服 二硝酸异山梨醇酯 5-单硝酸异山梨醇酯 硝酸盐的特性 硝酸盐的服用情况(急性/短期治疗) 长效硝酸盐的特点 大剂量 半衰期长 控释片的剂型 可选择的给药途径 硝酸盐的服用情况(长期治疗) 给药方式 治疗目标 通过粘膜 口服片剂 口服 普通片 缓释片 滴剂 局部 膏药 喷雾剂 软膏 硝酸甘油的药代动力学特点 吸收完全 口服后首过效应完全 半衰期非常短(2-3 分钟) 二硝酸异山梨醇酯的药代动力学特点 完全吸收 大量被首过效应代谢 半衰期短 (20-60 分钟) 二硝酸异