0~6岁儿童中医药健康管理服务记录表.pdf

0~6岁儿童中医药健康管理服务记录表 姓名： 编号 □□□ - □□□□□ 月龄 6 月龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄 3 岁 随　访 日　期 1. 中医饮食 1. 中医饮食 1. 中医饮食 1. 中医饮食 1. 中医饮食 1. 中医饮食 调养指导 调养指导 调养指导 调养指导 调养指导 调养指导 2. 中医起居 2. 中医起居 2. 中医起居 2. 中医起居 2. 中医起居 2. 中医起居 调摄指导 调摄指导 调摄指导 调摄指导 调摄指导 调摄指导 中医药 健康管 3.传授摩腹、 3.传授摩腹、 3. 传授按揉 3. 传授按揉 3. 传授按揉 3．传授按揉 理服务 捏脊方法 捏脊方法 迎香穴、足 迎香穴、足 四神聪穴方法 四神聪穴方法 4. 其他： 4. 其他： 三里穴方法 三里穴方法 4. 其他： 4. 其他： 4. 其他： 4. 其他： 下次随 访日期 随访医 生签名 　填表说明： 　 1、 印制新表格时可以在原“0~6 岁儿童中医药健康管理服务规范”所列儿童健康健康检 查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容 　2 、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。 老年人中医药健康管理服务记录表 姓 名： 编号： □□□ - □□□□□ 请根据近一年的体验 没有 ( 根本不 / 从 很少 ( 有一 有时 ( 有些 经常 ( 相当 / 多 总是 和感觉，回答以下问题。 来没有 ) 点 / 偶尔 ) / 少数时间 ) 数时间 ) ( 非常 / 每天 ) (1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2) 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活 1 2 3 4 5 动一下或做一点家务劳动就感到累） (3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗 （指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 （指心情不愉 1 2 3 4 5 快，情绪低落） (6) 您容易精