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单位（子单位）工程名称 汽车卸煤沟 分部（子分部）工程名称 地基工程 分项工程名称 挖方 验收部位 土方开挖 施工单位 河南第一火电建设公司 项目经理 王代军 施工执行标准名称及编号 《电力建设施工质量验收及评定规程》
第一部份：土建工程 DL/5210.1-2012 专业工长
(施工员) 禹治庭 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 陈恭俊 类别 序号 检查项目 质量标准 单位 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 基底土性 应符合设计要求 基底为粉质粘土，符合设计要求 2 边坡、表面坡度 应符合设计要求和现行国家及行业有关标准的规定 符合设计要求和现行有关标准的规定 3 标 高
偏 差 柱基、基坑、基槽 0～-50 mm -17 -14 -20 -33 -25 -20 -26 -18 -20 -21 挖方场
地平整 人工 ±30 / / / / / / / / / / 机械 ±50 / / / / / / / / / / 管沟 -50～0 / / / / / / / / / / 地（路）面基层 -50～0 / / / / / / / / / / 4 长度、宽度(由设计中心线向两边量)偏差 柱基、基坑、基槽 -50～+200
mm +37 -71 -60 +43 -77 -60 +33 -58 +35 -75 挖方场地平整 人工 -100～+300 / / / / / / / / / / 机械 -150～+500 / / / / / / / / / / 管沟 0～+100 / / / / / / / / / / 一般项目 1 表面平整度 柱基、基坑、基槽 ≤20 ㎜ 19 16 9 13 8 14 13 12 16 7 挖方场地平整 人工 ≤20 / / / / / / / / / / 机械 ≤50 / / / / / / / / / / 管沟 ≤20 / / / / / / / / / / 地（路）面基层 ≤20 / / / / / / / / / / 施工单位
检查结果
项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 土方开挖工程检验批质量验收记录
电土验表：5.3.1 工程编号：00-02-03-00-01-00-02-01
隐蔽工程验收申请表
工程名称：焦作电厂上大压小异地扩建工程 编号：JDKJ01-00-HPCC-T-A25-210-001
致：中国电力建设工程咨询公司焦作电厂异地扩建工程 项目监理机构
我方已完成#1地下运煤栈道地基验槽 隐蔽工程，经三级自检合格，具备四级验收条件，现报上该隐蔽工程验收申请表，请予以审查验收。
附件：隐蔽工程验收记录。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
隐蔽工程验收记录
（地基验槽）
工程编号：00-02-10-01-01-01-02-01
单位工程名称 #1地下运煤栈道 分项工程名称 地基 施工单位 河南第一火电建设公司 工程部位 地基 验槽日期 2014.03.25 设计要求地质土层
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