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顾客档案登记表 填档日期： 年 月 日 会员卡号: 服务专员: 顾客姓名 性别 年 龄 顾客生日 阴历： 工作单位 联系 电话 阳历： 家庭住址 身份证号 请在对应的选项处于“√”标注。 ★ 关于 的产品，您主要是通过什么途径了解到的？ □ 朋友介绍 □ 听说 □ 互联网 □ 宣传单 □ 营销活动 □ 随机进店 ★ 您个人认为您的饮食习惯科学吗？ □ 很科学 □ 良好 □ 不规律 ★ 您平时经常运动锻炼身体吗？ □ 每天锻炼 □ 隔三差五锻炼一次 □ 基本不运动 ★ 您目前的运动项目有哪些？ □ 散步 □ 健身操 □ 太极拳 □ 跳舞 □ 游泳 □ 打球 □ 上下楼梯 ★ 您平时的爱好都有哪些？ ★ 您以前有没有吃过有机绿色无公害食品？ ★ 您现在使用的药品、保健品有哪些？ ★ 目前困扰您的严重的疾病有哪些？ 心脑血管疾病 □ 心肌梗塞 □ 冠 心 病 □ 脑 梗 □ 心脏病 □ 脑中风 □ 脑 血 栓 □ 高 血 压 □ 脑 血 栓 □ 动脉粥样硬化 □ 心 肌 炎 □ 心 绞 痛 □ 心律失常 □ 风湿性心脏病 消化系统 □ 慢性胃炎 □ 胃 溃 疡 □ 脂 肪 肝 □ 胆 结 石 □ 胆 囊 炎 □ 肝 炎 □ 慢性肝炎 □ 结 肠 炎 □ 阑 尾 炎 □ 胃 炎 □ 胃 痛 □ 腹 胀 □ 腹 痛 □ 黄 疸 □ 胰 腺 炎 □ 食 道 癌 小便：□ 尿频 □ 尿急 □ 尿不尽 □ 有 异 味 □尿蛋白 大便：□ 干结 □ 便秘 □ 溏 泄 □ 颜色异常 □失 禁 内分泌系统 □ 糖 尿 病 □ 动脉硬化 □ 高血脂症 □ 高胆固醇 □ 肥 胖 症 □ 供血不足 □ 肥 胖 症 □ 高 血 糖 □ 免疫力低下 □ 甲状腺功能亢进 □ 甲状腺功能减退 神经、听力系统 □ 神经衰弱 □ 易 疲 劳 □ 眩 晕 □ 视力模糊 □ 耳 聋 □ 飞 蚊 症 □ 青 光 眼 □ 白 内 障 □ 多 梦 □ 帕金森症 □ 手足麻木 □ 多 汗 症 □ 头 痛 □ 心情烦躁 □ 记忆力减退 □ 失 眠 风湿、类风湿、骨病 及其他不适 风湿病 □ 类 风 湿 □ 腰椎间盘突出 □ 痛 风 腰肌劳损 □ 骨质增生 □ 颈 椎 增 生 □ 骨 刺 肩周炎 □ 产 后 风 □ 强直性脊椎炎 □ 手足外科 备 注 顾客信息调查： 家庭成员： 工作状况： 社会关系： 身体状况： 服务专员服务过程记录： 消费状况记录: