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食物中毒事故记录 食物中毒事故发生单位： 地址： 发病时间： 日 时 分 进食时间： 日 时 分 中毒人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑中毒食品： 中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述） 1.恶心 2.呕吐 （次／天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次） 5.头痛 6.头晕 7.发热 （ ℃）8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他 其他症状： 救治情况： 就诊或所处地点： 临床诊断： 主要治疗措施： 用药情况： 治疗效果： 其他事项： 报告人姓名： 工作单位： 联系地址： 联系电话： 处理情况记录： 记录人签字： 记录时间： 年 月 日 食物中毒事故个案调查登记表 被调查人姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 家庭电话： 工作单位： 单位地址： 单位电话： 调查地点： 调查时间： 年 月 日 时 发病时间： 月 日 时 主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×） 发热 （℃）恶心 呕吐 次／天 腹痛 腹泻 头痛 头晕 持续时间 若有腹痛，部位在：上腹部 脐周 下腹痛 其他 腹痛性质：绞痛 阵痛 隐痛 其他 若有腹泻，腹泻 次／天，腹泻伴随体症 腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他 其他症状：脱水 抽搐 青紫 呼吸困难 昏迷 治疗情况：1）治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称及剂量）： 2）自行服药（药物名称及剂量） 3）未治疗： 发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 当天（ 月 日） 昨天（ 月 日） 前天（ 月 日） 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量： 临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填） 样品名称及检验项目 检验结果 意义（有、无、可疑） 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 被调查人签字： 调查人（2人）签名： 调查日期： 年 月 日 食物中毒事故调查报告表 中 毒 发 生 情 况 食物中毒事故发生地点： 省 市 县（区） 村（镇、街道） 进食场所： 该场所属于：（1）集体食堂（2）饮食服务单位（3）食品摊贩（4）家庭（5）其它 同餐进食人数： 中毒人数： 入院就诊人数： 死亡人数 进食时间： 年 月 日 时 分 发病时间：首例病人： 月 日 时 分 末例病人： 月 日 时 分 潜伏期（小时）：最短： 最长： 中位数： 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心 呕吐 腹泻