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多发性骨髓瘤multiple myeloma MM昆明医学院第三附属医院内科教研室毕清 概述：定义 多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM)：是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生并引起骨髓造血功能衰竭、产生异常增多的单克隆免疫球蛋白，并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病。 浆细胞 浆细胞（plasma cell）,又称效应B细胞。是骨髓中比例较少的白细胞，浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏。浆细胞还可见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内。浆细胞具有合成、贮存抗体即免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）的功能，参与体液免疫反应。 细胞增殖cells proliferation 细胞增殖是细胞生命活动的重要特征之一。正常组织中细胞增殖、分化、死亡维持着动态平衡。它的精确性、有序性受细胞内复杂机制调控，任何一个关键步骤的失调，都会导致严重后果，导致细胞癌变或死亡。 M蛋白（Monoclonal Protein） M蛋白（Monoclonal Protein）：即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均一，无与抗源结合的免疫活性（无完整结构、无活性）的免疫球蛋白。 本周氏蛋白(Berce—Jones) 本一周氏蛋白 Berce—Jones(本斯·琼斯蛋白)：异常浆细胞 合成的M蛋白的多肽链亚单位（轻链），因轻链为小分子可经肾小球滤过排除，这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排出体外。 病理生理pathophysiology 异常浆细胞在骨髓的异常增殖和侵润 异常浆细胞产生大量无正常功能的M蛋白 M蛋白产生大量破坏因子 引起相应临床表现 一、流行病学epidemiology 流行病学 好发年龄约40－60岁 男女比约为2:1 发病率有显著种族差异，黑人＞白人＞黄种人 美国统计MM发病率占恶性肿瘤的1％，占血液肿瘤的10％。 病因 etiology 目前病因尚不十分清楚 与慢性炎症，遗传因素、化学物质、电离辐射等的影响可能有一定的关系。 癌基因(c—myc、H—ras等)的激活，Bcl—2过度表达与本病的发病有关， P53抑癌基因失活。 二、临 床 表 现clinical manifestation 1.临床前期 2.临床期 1.临 床 前期preclinical 起病缓，早期多无症状 ，体检时 发现血沉增快、原因不明的蛋白尿 、血清出现M蛋白或尿本-周蛋白+ 此期可长达20年，称为骨髓瘤临床 前期。 2.临 床 期 表 现The performance of clinical stage 4个方面11种主要表现（411) 临 床 期Clinical 2.1骨骼损害：骨痛、骨折、脊髓压迫征、高钙血症 2.2骨髓功能损害：贫血、出血倾向、感染 2.3肾脏损害：是本病的显著特征，常在起病时即发生。 2.4其他：肿块、高粘滞性综合征、淀粉样变性 2.1骨骼损害： bone damage 发生机制： 骨髓瘤细胞的增殖、侵润破坏 骨髓瘤细胞产生大量M蛋白分泌破骨细胞激活素，钙移动因子 破骨性损害结果 骨破坏即单发或多发性溶骨性改变， 好发部位：头颅→椎体→肋骨→骨盆→肢体 疼痛：骨疼为首要症状，三分之二的患者以骨痛为首发表现。 病理性骨折：可自发发生也可为活动后诱发 骨髓受压迫：发生对称性的神经炎、截瘫、脊髓神经根病、肌萎缩，、和感觉障碍。 高钙血症 2.2骨髓功能损害 贫血 出血倾向 感染 贫血产生原因 骨髓侵润：红细胞破坏率增加，晚期甚明显，约70％出现贫血。 慢性失血、肾功能不良EPO水平↓加重贫血。 出血产生原因 血小板数量减少. M蛋白包裹在血小板表面影响其功能. M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白 多聚化，增加了抗凝血酶的作用，纤溶因子增多。 感染原因 正常的免疫球蛋白受到抑制，机体的免疫缺陷 中性粒细胞减少，导致感染特别是呼吸道和尿路感染，且常较顽固而不易控制。 2.3肾脏损害 60～80%病人有蛋白尿、管型尿、不伴高血压。 20%病例发生肾功能衰竭、尿毒症少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d）。BUN和Cr进行性高，酸中毒，高钾血症，低钠血症 肾功能损害机制 大量M蛋白游离轻链从肾小球滤过沉积于肾小管上皮细胞，产生溶酶体使肾小管细胞变性，功能受损。 高钙血症、高粘血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润以及并发肾肾盂肾炎等因素。 2.4 其他 高粘滞综合征 肿块 淀粉样变性 高粘滞综合征hyperviscosity syndrome M蛋白增多 IgA易聚合成多聚体血液粘滞性过高，血流缓慢，组织淤血、缺氧。 视网膜、中枢神经、心血管系统病变。 眼底可见渗血和出血。头昏、眼花、 视力障碍