疑似杂毪与防接种异常反应个案报告卡、个案调查表1.docVIP

疑似预防接种异常反应个案报告卡 编码 511002140120120077 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 李明威 性别* 1男 □ 出生日期* 2012 年 5 月 6 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 朝阳镇梅堂湾村2组 联系电话 监护人 李富良 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 乙脑 0.5ml/支 成都生物 12A162-1自愿 1 0.5ml 皮下 三角肌下缘 2 3 反应发生日期* 20123 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 2013 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 哭吵 发热（腋温℃）* 不发热 □ 局部红肿(直径cm) * 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 2否 □ 病人转归* 1痊愈 □ 初步分类* 1一般反应 □ 反应获得方式 2主动监测 □ 报告日期* 2013 年 1月 20 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 朝阳卫生院 报告人 黄梅 联系电话 2961008 说明：* 为关键项目。 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 编码* 511002140120120077 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 李明威 性别* 1男 □ 出生日期* 2012 年 5 月 6 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 朝阳镇梅堂湾村2组 联系电话 监护人 李富良 二、既往史 接种前患病史 2无 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 2无 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 2无 □ 如有，疾病名称 既往异常反应史 2无 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称* 乙脑 规格(剂/支或粒) 0.5ml/支 生产企业* 成都生物 疫苗批号* 201112A162-1 有效日期 有无批签发合格证书