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填报单位（章）： 单位编码： 填报日期： 年 月 日 因工死亡 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 死亡时间 社保编码 供 养 直 系 亲 属 定抚证字（ ） 号 姓 名 性 别 出生年月日 与职工关系 居住通讯地址或在何学校学习 邮 编 户口属性 是否孤身 享受定期抚恤金 金额（元） 起领时间 终止时间 单位经办部门（签章） 年 月 日 单位经办人（签字） 社会保险机构 审批意见 合计月抚恤金： （大写）： 万 仟 佰 拾 元 角正 审核（签字）： 年 月 日 审批（章） 年 月 日 此表一式二份，社会保险、因工死亡职工所在单位各一份。 成都市因工死亡职工供养直系亲属定期抚恤金审批表