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第十四届全球华语大学生影视奖成都大学校内选拔赛 竞赛报名申请表请如实填写完整后打印表格并随DVD一同装入文件袋，于2017年5月31日前至： 申请人基本信息 参单元 (单元 (纪录片单元 (动画片单元 姓 名 出生年月 生源地 学号 性 别 民 族 所在院系 身份证号码 就读专业 联系地址 移动电话 电子邮箱 影视制作相关经历： 递交的参考作品简介： 作品征选信息 作品选题名称 拍摄地点 主创人员： （可根据实际情况增减填写主创人员信息） 导 演 制 片 摄 影 剪 辑 制作信息： 拍摄设备 摄制规格 录音设备 剪辑软件 故事大纲 撰写分钟内的故事文案，页 导演阐述 阐述创作理念、构思，页 作品版权与与制作证明承诺书 兹证明本人__________________拟报名应征之影视作品____________________________________________， 确属于本人原创作品。本人是该作品的合法著作权人，且不侵害任何其他人的合法权益（包括但不限于肖像权、名誉权、隐私权、著作权、商标权等）；保证该作品合法健康，不涉及反动、色情、暴力、种族歧视等内容，不违反中华人民共和国法律、法规和政策。因作品涉及版权或其他纠纷，以致主办方陷入任何法律纠纷、行政处罚、诉讼或仲裁等，均由本人承担法律责任和相关费用，同时主办方取消相关活动资助和奖励。 承诺人（签名）： 2017年 月 日 作品参选授权书 本人已详阅竞赛的征选要求和作品版权说明，并接受和遵守主办方所拟定流程与条款之约定。 本人同意在作品创作过程中，接受主办方专家组指导意见并进行修改，以达到播出技术质量要求；同意按时提交作品成片参选，由主办方根据摄制实际开支（须票据证明）和作品艺术水准提供相应资助。 本人同意入选作品，将于承办单位无偿在公共媒体上展示、展播、集结出版或用于公益宣传、艺术教育、文化交流等非商业性活动，并乐意配合主办方举办的展映、颁奖等活动。 本人同意入选作品，授权于主办方为提高制作水平，在征选活动中进行推荐和宣传而对作品进行的二次创作。 本人保留入选作品的署名权，但不得通过其他渠道公开发表或转让第三方；本人同意作品版权归主办方独家所有，未经许可不得转载、录播。 授权人（签名）： 2017年 月 日   新媒体·新导演扶持计划—2014大学生影视作品征集活动 申请表 4 第十四届全球华语大学生影视奖成都大学校内选拔赛申请表 1