吞咽困难幻灯片.pptVIP

吞咽困难(Dysphagia ) 2112.03 一 、概念 吞咽困难包括产生吞咽动作困难(口咽部吞咽困难)和食物或液体在到达胃的过程中的一种被阻滞感(食管吞咽困难)。所以，吞咽困难是指对吞咽物正常通过的一种阻碍。 二、发生率和流行病学 吞咽困难是一个普遍的问题，例如：在急诊病例中吞咽困难的发生率高达33%，对住院病人的调查显示，30%～40%的病人有吞咽障碍，并发吸入的比率很高。流行病学无法在全世界范围内进行统计，因为大部分导致吞咽困难的疾病在西欧、北美、南亚、中东或非洲有很大差异。同时，其发生率也会随着病人的年龄而变化。所以，从全世界范围来说只能作出非常粗略的估计。通常吞咽困难发生于所有年龄段，但随年龄增长发病率上升。对于年轻患者，吞咽困难常与头、颈部受伤以及喉、口腔肿瘤有关。不同的国家，肿瘤发生率不同，例如在美国，食管癌以腺癌最为普遍，而印度、中国主要是鳞癌。同样，在非西方国家，食管腐蚀性狭窄(因企图自杀而使用腐蚀性物质)和结核也是十分重要的方面 分类标准 注意病史中以下几点关键：a 部位； b 食物和(或)液体的种类； c 进行性或间歇性； d 症状持续时间 口咽部咽下困难——主要表现 患者引发吞咽动作时较费力，通常认为颈部是存在问题的部位。 常见的伴随症状有： a 引发吞咽动作困难；b 鼻内容物返流；c 咳嗽；d 鼻音重；e 咳嗽反射减弱；f 噎塞(应注意在不发生噎塞或咳嗽时，咽下物也有可能进人喉部发生吸人)；g 构语障碍和复视 当口咽部吞咽困难伴随特定的神经症状发时,可作出准确的诊断。如：a 早期脑血管意外导致的轻偏瘫；b 上睑下垂：c 重症肌无力的指征；d 帕金森病；e 其他神经疾病如：颈部肌张力障碍，颈部骨肥厚，阿诺尔德一希阿利变形(菱脑突出)；f 涉及吞咽的颅神经的特定损害也有助于口咽障碍部位的定位，从而确定诊断。 .食管吞咽困难——主要表现 a固体和液体如都发生吞咽困难，通常存在食管运动障碍。尤其当固体和液体的间歇性吞咽困难伴发胸痛的时候，食管运动障碍的可能性增加。 b如果吞咽困难仅限于固体，则提示管腔狭窄和机械性阻塞的可能(直径15mm)。如果呈进行性，则考虑溃疡性狭窄或肿瘤。值得注意的是，溃疡性狭窄的患者通常有长期烧心和返流的病史，但无体重减少。相反，食管癌患者通常年龄较大，且有明显的体重下降。 口臭提示进行性贲门失弛缓症或食物残渣长期滞留于食管内，缓慢分解而产生气味 口咽部吞咽困难病因 食管吞咽困难病因 食管吞咽困难的常见病因 管腔内异物(通常导致急性吞咽困难) 黏膜疾病 a 继发于胃食管返流病的溃疡性狭窄 b 食管web sand rings(缺铁性吞咽困难和Plummer-Vinson综合征)「5」 c 食管肿瘤 d 化学性损伤(如摄人腐蚀剂，药物性食管炎，对屈张静脉行硬化剂治疗) f 放射性损伤 9 感染性食管炎 h 嗜酸细胞性食管炎 纵隔疾病 a 肿瘤(如肺癌，淋巴瘤) b 感染(如结核，组织胞浆菌病) c 心血管因素(心耳扩张，血管受压) 影响平滑肌及其神经支配的疾病 a 贲门失弛缓症(自发性或恰加斯病) b 硬皮病 c 其他运动障碍 d 手术后(如胃底折术，放置抗返流仪器) 缺铁性吞咽困难 临 床 诊 断 详细地询问病史 口咽部吞咽困难的诊断： 吞水时间测定：病人以最快速度喝下150ml水，检测人员记录所用时间和吞咽次数，由此计算出吞咽的速度和每次咽下的体积。是经济，又十分有效的筛选实验 影像学荧光检查(即改良的吞钡实验)是诊断口咽部吞 咽困难的金标准。 鼻内镜是确定结构性吞咽困难的金标准。 ： 临 床 诊 断 .食管吞咽困难的诊断 首先要排除恶性疾病。从病史中得到的线索如果有下列特点，则有肿瘤的可能：a 发病时间短(4个月)；b 疾病呈进行性；c 固体比液体难于咽下；d 体重减轻。 如有下列特点，提示贲门失弛缓症：a 固体，液体均难咽下；b 问题存在时间较长，达数月或数年；c 无体重下降。 钡对比食管X线摄像 纤维内镜 食管测压 治疗 口咽部吞咽困难 治疗选择较少，因为导致其发生的神经和肌肉功能障碍很难通过药物或手术来治疗。帕金森病和肌无力是两种例外的情况。对并发症的治疗非常重要，所以在考虑治疗方案时，确定发生吸入的可能性是一个关键。 营养和饮食：吃较软的食物和调整姿势，注意病人水分和营养的需要量，在食物中补充柠檬酸可以增强吞咽反射；血管紧张素转化酶抑制剂能够易化咳嗽反射 经口进食吸入的危险较大或不能提供足够的营养者：时间短的可以鼻饲；时间长可以胃造口术（内镜下或手术） 吞咽的重新训练 包括：强化训练，生物反馈及热和味觉刺激。