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PPH手术课件
(5)尽量采用2-0可吸收线做荷包缝线,用穿针丝线作荷包缝合可为手术带来麻烦,如荷包缝合时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。 (6)灵活掌握荷包缝合的进针点及位置 进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近,进针深度要确实到黏膜下;痔术单荷包即可,脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度,但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽,导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整,痔的缝合高度为齿线上3~4cm,脱垂及前突可在齿线上5~6cm;荷包缝合的正确与否,是该手术成功的关键。 (7)置入吻合器前检查吻合器是否存在故障,北京市肛肠医院曾经有1例吻合器旋紧到一半时脱扣,不能旋紧也不能退出,也发生过吻合器击发后发现钉仓内没有吻合钉。 (8)吻合器旋紧后等待30秒后击发,击发后即可旋开,击发前保持一段时间能够减少出血。 (9)术中止血采用电凝、3-0或4-0的可吸收软线8字缝合止血,采用引流管外裹止血敷料填入肛管,这样有利于观察出血情况和排气。 术后并发症分析 (1)术后出血:常发生于术后24小时主要是由于术中止血不严密或大便干结刺激吻合口、盲目灌肠、换药不当引起;术中应严密止血,后者可给予软化大便减少对吻合口刺激等对症处理。 另术后7天左右也可发生出血,主要是由于吻合钉脱落造成。 (2)肛门疼痛:术中过度扩肛导致肛管撕裂,吻合口位置过低引起;手术动作要轻柔,不必过度扩肛,吻合口应高于齿线。 (3)小腹坠痛:术中牵拉荷包线用力过大引起;热敷或休息数小时后即可缓解;出现术中及术后小腹坠痛,术后第二天均可缓解。 (4)腹胀恶心:敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起,可松解敷料或肛管排气;有时甚至出现低位不完全肠梗阻;我们主张术毕常规留置排气管,以减少此问题的发生。 (5)黏膜下血肿:缝荷包针线太粗,或操作不当引起,一般可自行消散。 (6)大便带血:多为术中陈旧性血块,可自行消失。 (7)异物感:多数患者术后有轻微异物感,吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。 (8)术后 综上所述,PPH开展以来,不断发展完善,应用越来越广泛,临床治疗效果令人满意,与传统手术相比,具有手术操作简单、安全、有效,疗程短,术后恢复快,病人痛苦小等优点,值得肯定和推广 通过观察,侧卧位行PPH术可明显缩短手术时间,并可取得与截石位或折刀位同样的手术效果,对老年及体弱患者尤为适用,其临床经验更待有进一步的积累和完善。 谢谢! 麻醉方式 局部麻醉(迷走反射) 影响术中操作及术后的并发症,选择局麻要谨慎 椎管麻醉:腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻:静脉、气管插管 国外多选择全麻,国内多选择椎管内麻 手术过程 1Step 1 用特制的圆形肛管扩张器导入肛门内部,使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分复位。并固定扩张器。 手术过程 2Step 2 于齿线上3~4cm处通过缝扎器用2-0可吸收线做黏膜下荷包缝合,深度掌握在黏膜下,在荷包起缝处对侧放置牵引线. 手术过程 3Step 3 取出缝扎器,旋开吻合器,将其头端伸入到荷包上端,收紧荷包线,用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出,适当牵引,旋紧吻合器,注意女性患者切勿夹入阴道后壁组织(击发前常规做阴道指诊确定阴道后壁黏膜是否光滑完整) 手术过程 4Step 4 打开保险装置并击发,逆时针旋转3/4圈退出吻合器,检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血,如有出血用电凝止血或用可吸收线缝扎彻底止血,软质排气管外裹止血敷料放置于吻合口处; 吻合效果 PPH手术与外剥内扎术的比较 PPH术后处理 切除标本常规送病理学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物,使大便较易排出。病人大便后,应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。 PPH术后处理 术后病人出现排尿困难,可根据情况 留置导尿。 术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛(非锐痛),可临时给予止痛剂,但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便,病人一般没有什么痛苦。 病人术后 1-3 天出院。出院时可嘱咐:一月后门诊随访。 讨论 PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术,该术式治疗痔疗效确切,对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明显疗效,使PPH的适应证得到了拓展。 PPH手术优点 PPH较之传统手术更符合人体解剖生理,其优点突出: (1)手术时间短。约30分钟。 (2)术后疗效明显。 (3)术后恢复快、痛苦小。不损伤肛周皮肤,故术后几乎无疼痛。吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口,出血少,免除术后换药烦恼,可很快恢复正常生活。 (4)术后并发症少。无需切除肛垫,最大程度保留肛门正常功能,避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 (5)诊疗范围:环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔
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