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抗血栓药物围手术期管理专家共识

目录背景介绍01抗血栓药物简介02围手术期抗血栓药物管理03总结04

背景介绍随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物[1]。术前长期服用抗血栓药物的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。本共识结合目前国内外最新的证据和指南，并通过相关多学科专家的讨论，针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。

临床常用抗血栓药物

抗血小板药物抗凝药物溶栓药物1.环氧合酶抑制剂（阿司匹林）2.P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）4.磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）1.维生素K拮抗剂（VKA）2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药3.间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）1.第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）2.第二代纤溶药物（t-PA）（scu-PA）3.第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）：临床常用抗血栓药物

1．小剂量普通肝素：小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。可通过静脉给予鱼精蛋白被充分有效拮抗.2．低分子肝素：①可根据体重调整剂量，皮下注射；②严重出血等并发症较少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。临床常用抗血栓药物

3．Ⅹa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠，皮下注射，不经肝脏代谢、不影响血小板功能，可用于肝素诱导的血小板减少症患者、有血小板减少症病史的急性血栓患者、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗。②直接Ⅹa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科髋、膝关节置换手术相关的VTE预防。NOAC的清除通常需要48~72h。达比加群酯（Dabigatran）是目前唯一一个具有拮抗剂的NOAC，FDA已批准达比加群酯特异性逆转剂Idarucizumab作为其拮抗剂[49]；同时可通过血液透析被清除[48]。其他NOAC的拮抗剂目前还在进一步研究中。在一些急诊情况下，含4种凝血因子的凝血酶原复合物输注可部分拮抗Ⅹa因子抑制剂活性.临床常用抗血栓药物

4．维生素K拮抗剂：华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意：①治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedradio，INR)，调整剂量控制INR在2.0~3.0，INR3.0会增加出血危险；②易受药物和食物影响。VKA的作用可以通过多种途径被拮抗，包括口服或静脉给予维生素K、输注凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆[47]。静脉给予维生素K的剂量为1~10mg，输注时间为30min以上；凝血酶原复合物静脉输注剂量为25~50U/kg；新鲜冰冻血浆剂量为10~15ml/kg。临床常用抗血栓药物

5．抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发。正在服用抗血小板药物并因出血需要进行急诊手术的患者，输注血小板可以替代被抗血小板药物抑制的血小板。如果条件允许可以在术前测定血小板功能。6．降解纤维蛋白原药物：近年来多个指南、共识以及临床研究指出：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子和危险因子，给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生。另外，予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症状。建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平，以带来更多的获益。临床常用抗血栓药物

药物预防的注意事项①由于作用机制、分子质量、单位、剂量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，每种药物都有各自的使用说明、注意事项及不良反应。因此，药物间的换