禽流感诊疗培训(2017版).pptVIP

鉴别诊断主要靠病原学检查 H7N9禽流感感染患者需要综合治疗 （一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 （二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 （三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。 （四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。 （五）中医药辨证论治。 被批准的抗流感病毒药物 药物 范围 用药途径 适用年龄（美国） 病毒耐药 主要副作用 金刚烷胺（M2I） A型 口服 ≥1yr 普遍1 中枢神经/血糖 金刚乙胺（M2I） A型 口服 ≥1yr 普遍1 血糖/中枢神经 奥司他韦（NAI） A+B型 口服 ≥3wk 罕有2 血糖 扎那米韦（NAI） A+B型 吸入 ≥5yr 很少 痉挛 帕拉米韦（NAI） A+B型 静脉输入 无 罕有 血糖，↓WBC 注： 1 H3N2, pH1N1, 部分 H5N1 和 H7N9; 2 除了季节性H1N1, 2008-9 抗病毒药物应用注意事项 使用抗病毒药物之前留取呼吸道标本 应尽早进行抗病毒治疗(无需等病原学结果) 越早进行抗病毒治疗患者获益越大 即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗 抗病毒药物的应用 神经氨酸酶抑制剂类药物 抗病毒药物 适用年龄 剂量 备注 奥司他韦 成人及 1岁以上儿童 75mg, po bid 不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件 扎那米韦 7岁以上人群 10mg(分两次吸入)，q12h 合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用 帕拉米韦 成人 300-600mg, iv qd 支气管炎、咳嗽等、中 枢神经系统不良反应 抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长 金刚烷胺类药物 金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗 重症可使用双倍剂量并延长治疗时间 虽然在有限的研究中高剂量(150 mg, bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效, 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗 目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(≥10 d) 目前尚无联合治疗可更多获益的证据 考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗 回顾性研究： 82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗 奥司他韦+帕拉米韦 奥司他韦单药 P 抗病毒治疗到病毒转阴时间（天） 7 6.5 0.67 抗病毒治疗2天时病毒载量下降（log10 /ul) 0.69 0.00 0.06 治疗后进展为ARDS比例 28/36（77.78%） 23/43（63.89%） 0.30 院内病死率 17/39(43.59%) 11/43（25.58%） 0.11 Zhang Y, Gao H, Liang W, et al. BMC Infect Dis. 2016,10;16:76. 不宜使用大剂量激素治疗 纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58 (45-68) 岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204 (70.8%) 接受糖皮质激素辅助治疗 COX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率 Cao B, Gao H, Zhou B,et al. Crit Care Med. 2016 ;44(6):e318-28 Cao B, Gao H, Zhou B,et al. Crit Care Med. 2016 ;44(6):e318-28 不宜使用大剂量激素治疗 经倾向性评分匹配患者年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响： 大剂量激素增加患者30/60天病死率，小剂量激素无明显影响 治疗 加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。 中医药辨证论治： 热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者） 治法：清热解毒，宣肺止咳 热毒