综合医疗保障.ppt

综合医疗保障 行政人事部 2011-1-1 导读 适用范围 综合医疗保障内容 理赔条件（请仔细阅读） 理赔程序（请仔细阅读） 适用范围 2011年6月15日之前入职的正式员工 在北京正常缴纳社保的员工 综合医疗保障属于公司福利，公司在员工转正后开始缴纳，附加医疗保险的起始时间追溯到入职缴纳社保的当月1日，意外伤害保险为转正后的当月末，保险公司收到公司加人申请的第二天开始。 员工离职当月，不享受综合医疗保障，员工须在离职前将相关费用理赔完成，员工离职后公司不再接受理赔申请。 综合医疗保障内容 附加医疗保险 附加门诊补充医疗 门诊费用 附加住院补充医疗 住院初段、中段、末段：理赔比例90% 综合医疗保障内容 团体意外伤害保险 团体意外伤害保险 意外伤害身故的，赔付额10万元。 意外伤害致残的，按照伤残等级对应赔付比例。 附件团体意外伤害医疗保险 因意外伤害产生医疗费用的，50元起100%理赔，最高不超过7000元。 理赔条件（请仔细阅读） 附加医疗保险（请务必仔细阅读） 指定就诊医院：员工医疗保险手册中选择的定点医院，A类定点医院（详见附件），社保中心指定的中医医院和专科医院。除此外的医院就诊，社保中心和保险公司都不予报销、理赔。 持卡（本）就医：务必持社保卡就医，未发社保卡的持医疗保险手册（蓝本）就医，新参加社保而未发社保卡和医疗保险手册（蓝本）的，持黄色临时卡及条形码就医，未持卡或蓝本而就医的费用，社保中心和保险公司将不予报销、理赔。 急诊治疗：如遇到意外事故或其他疾病需要紧急治疗的，首次急诊治疗，可在非指定医院进行，但后续治疗必须到指定医院进行治疗。 急诊时未持卡或蓝本就医的，需提供医院有效证明，先到社保中心申报成功后，才能走保险公司理赔。 理赔范围：治疗、检查、药品等项目属于社保规定范围内的才可理赔。社保范围内的“门诊特殊病”所发生的医疗费用，保险公司不予理赔。 生育费用：男女员工生育相关费用遵照社保有关规定报销，保险公司不予理赔。（非北京户口不享受社保生育险。） 理赔条件（请仔细阅读） 急诊是指就诊的病历上有急诊章的以下情况： （1）高热（成人38.5度，小儿39度以上）； （2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； （3）急性过敏性疾病； （4）各种原因的休克； （5）昏迷； （6）癫痫发作； （7）严重喘息、呼吸困难； （8）急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常； （9）高血压心、脑病、脑血管意外； （10）各种原因所致急性出血； （11）急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛； （12）各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水）； （13）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤； （14）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； （15）五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤； （16）两个月以内婴儿疾患； （17）其他危、急、重病者均应给予急诊。 理赔条件（请仔细阅读） 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京大学第一医院 中国医学科学院北京协和医院 北京大学人民医院 北京大学第三医院 北京积水潭医院 中国中医科学院广安门医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 理赔条件（请仔细阅读） 团体意外伤害保险 意外伤害的定义：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因使身体受到伤害的客观事实，具体表现为爆炸、倒塌、烫伤、碰撞、空中物体坠落等。 意外伤害残疾保险金 被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致发生本合同内所列残疾项目之一的，保险公司按照相关比例给付意外残疾保险金。如180日内治疗仍未结束的，则按照事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。 意外伤害烧烫伤保险金 被保险人自意外伤害导致发生本合同内所列Ⅲ度烧烫伤残疾程度之一的，保险公司按照相关比例给付意外伤害烧烫伤保险金。 意外伤害身故保险金 被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按照保险金额给付意外伤害身故保险金。 理赔条件（请仔细阅读） 意外伤害责任免除 被保险人因下列情形之一导致残疾、烧烫伤或身故的，或因被保险人自发性、蓄意行为烧烫伤的，保险公司不承担保险责任。 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外； 被保险人醉酒、斗殴，主动吸食或注射毒品； 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车； 被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险活动； 战争、军事冲突