胆囊结石伴急性胆囊炎.doc

胆囊结石伴急性胆囊炎（胆囊炎） 入院记录 主诉：腹胀、腹痛，伴呕吐、发热5天。 ????现病史：患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，腹痛少减轻。今为求系统治疗来我院诊治，行彩CT检查提示：1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约5Kg。 ????既往史：既往体健，无高血压、糖尿病及脑血管疾病史；无肝炎，肺结核等传染病密切接触史；无外伤、手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。 ????个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，已戒烟，无酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，育2子1女，配偶及子女体健。 ????家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。 体　格　检　查 ????T 36.5 ℃ ????????P 80 次/分 ????????R 20 次/分???????? BP 123/79 mmHg???????? ????老年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形，肢体活动灵活，肌力正常。肛门外生殖器无异常。肱二、三头肌及跟、膝腱反射正常，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。 ????外科情况：腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。 辅　助　检　查 时间 项目 结果 医院 2007-06-06 彩超 ????胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。 滨医附院 2009-10-05 上腹CT ????1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。 滨医附院 ????初步诊断: ????胆囊结石伴急性胆囊炎 首程 病例特点：????1.患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天”入院。????2.患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，效果欠佳。今为求系统治疗来我院诊治，行彩CT检查提示：1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约5Kg。????3.T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。????4.辅助检查：上腹CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。????初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎????诊断依据：1、患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天余”入院。??????????????2、腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。??????????????3、上腹CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。????鉴别诊断：????1、细菌性肝脓肿：临床常表现为：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大。 彩超、CT可鉴别。?????2、急性胰腺炎：常有暴饮暴食、饮酒，胆石病等病史临床表现为：腹痛、腹张、恶心、呕吐腹膜炎体征血AMY及彩超、CT等有助于鉴别。????3、急性阑尾炎：