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循证医学  和 Meta分析 内 容 循证医学 循证医学实践的步骤 Meta分析 循证医学Evidence-Based Medicine (EBM) 循证医学的产生 20世纪80年代以前 医学研究和实践过程以传统的经验医学为指导 20世纪80年代以后 循证医学产生 1948年，英国医学杂志刊登了一篇题目为“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验” 到20世纪70年代，已进行了大量的RCT并不断有新的研究 Archie Cochrane提出，整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用 1989年，一项震惊整个医学界的研究结果： 在产科使用的226种措施中 50% 缺乏随机对照试验的证据 在有随机对照试验证据的措施中 40% 有效的 60% 无效甚至有害的 临床经验和不严格的评估方法都不能肯定地回答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要的问题 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰无效的干预措施 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经过严格的科学评估，防止无效的干预措施进入医疗卫生服务实践 循证医学意味着医学教育的改革 循证医学意味着医学实践模式的转变 循证医学意味着医学权威的重新定位 如果说循证医学是遵循证据的医学实践，那么过去医学实践遵循的难道不是证据吗？ 如果说循证医学必须遵循研究的证据，那么临床经验在临床实践中的作用是什么？ 生物医学基础研究的证据在决策中的地位是什么？ 临床研究的证据是平均的、一般性的结论，而临床医生面对的是一个个具体的病人，平均的研究结果如何用来有效地知道临床实践？ 当研究证据不存在时，如何实行循证实践？ 证据是否解决了医学决策中的所有问题？ 循证医学 谨慎、准确和明智地应用当前最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制订出患者的治疗措施。（David L. Sackett) 核心思想：在临床医疗实践中，对患者的医疗决策应尽量以客观的科学研究结果为证据。 循证医学的基础 素质良好的临床医生 最佳的研究证据 患者的参与及合作 临床流行病学的基本方法和知识 必要的医疗环境和条件 循证医学与传统医学的区别和联系 证据的来源不同 对研究方法的要求不同 对样本量的要求不同 结果评价的指标不同 循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料 循证医学与传统医学并不矛盾 图1 循证医学实践的三个基本要素 循证医学实践的目的 解决临床医疗实践中的难题 弄清疾病发病的危险因素，为疾病防治提供依据 提供可靠的诊断证据 帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者的预后和提高生存质量 提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化 循证医学实践的意义 促进临床决策科学化，避免资源浪费 发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究 促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平 有利于国际间医学资源共享，促进医学科学的发展 有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益 循证医学的应用 药物研究 政府医疗决策的制定 指导临床实践 患者医疗管理 卫生技术评价 循证医学的局限性 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 建立有效地产生、总结、传播和利用循证医学证据的体系，需要花费一定的资源 有效的防治措施的推行受到限制 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步 循证医学实践的步骤 （一） 提出临床问题 采集病史和临床查体 研究病因 临床表现 疾病诊断问题 鉴别诊断 预后 治疗方案 疾病预防 确定要解决的最适宜的问题 最需要解决的问题 最可能解决的问题 主要争议的问题 最感兴趣的问题 （二）查询证据 1 证据的种类 原始研究证据 二级研究证据 2 证据收集的策略 制定查询方案 先易后难 掌握检索方法 发挥文献检索人员的优势 3 证据收集的方法 专业期刊查询 专著、教科书等查询 电子出版物查询 互联网数据库查询 其他 循证医学杂志 （ Evidence Based Medicine, EBM） 循证护理杂志 （ Evidence Based Nursing, EBN） 循证卫生保健 （Evidence Based Health Care, EBHC） Cochrane library, CL PubMed /PubMed Evidence based medicine reviews, EBMR （三）评价证据 1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或