病历特别管理方案(2015年修订稿).docVIP

“三甲” 创建期间病历质量特别管理方案 （2015年修订稿） 随着对“三甲”评审制度的全面了解，为了切实规范医疗行为，提升医疗质量，树立和维护好我普爱百年品牌，在我院争创“三甲”的非常时期，针对我院病历质量目前之现状，采取堵、疏、奖、罚相结合的措施，制定出以科控、院控和病案质量管理委员会监管的三级管理模式，形成一个完整的医疗质量PDCA循环。争取通过集中整治让我院病历质量有明显改观，并在此基础上形成长效管理机制，使我院医疗质量进入良性循环。 第一条 考评标准修订 为了获取更直观、更真实的统计数据，现参照《湖南省病历书写规范》的医疗缺陷分级标准，对病历缺陷进行计分量化。其中：95分为Ⅰ级病历；90-95分为Ⅱ级病历；80-89分为Ⅲ级病历；＜80分为Ⅳ级病历；Ⅴ级病历为不及格（计分标准为一个轻缺扣1分；一个中缺扣5分；出现一个重大缺陷为Ⅴ级病历）。 奖罚标准以邵一医﹝2014﹞45号文件规定实行；二级医师、科主任负连带责任，主管医生、二级医师、科主任按5:3:2分摊；无二级医师的则由书写者和科主任5:5共同分摊。 第二条 环节质控管理 1、科室环节质量管理 质控师督促和指导所在科室医师及时正确完成病历书写，对存在的病历质量认真做出总结，分析及提出整改措施，并记录在质控师工作手册中（QC手册）；根据质控科提出的考核点内容对科室全体医师进行病历质量考核，并与科室二级绩效分配挂钩；每月要有环节质控工作内容（质控师工作记录本）。 2、院级环节质量管理 质控科对全院在架病历和科室环节质量管理进行督查，对没有按照上述要求的科室进行绩效管理和（或）个案处罚。具体为： 1）、在规定时间内未能完成的病历每份扣科室绩效0.1分。 2）、未能落实医师病历质量考核的科室，每次扣1分。 3）、未能真实记录QC手册、未有环节质控工作内容的每次扣1分。 4）、院级环节质控查出Ⅲ级及以上病历、逾期应答病历参照终末病历管理。 第三条 科室终末质控管理 1、科室终末自控病历覆盖率要达到60%，其中C、D型病历及死亡病历为质控必查内容。未达到自控比例的科室每低1%扣科室绩效0.5分，此方案在科室绩效考核中进行。根据不同时期绩效考核点内容和其所占比例进行调整。 2、经病案管理委员会评审认定当月科控合格的科室，以医院规定的质控任务比例为基数，医院给予5元/份补助，不合格质控则不予发放并扣除所占绩效分的1/2。（对当月科控病历进行抽查，存在三份及以上Ⅲ级病历为科室不合格质控） 3、所有质控病历均应及时应答，对逾期应答病历（含各级各部门环节质控，超过3天未应答或纸质与电子版未相一致），以100元/份扣管床医师个人奖金，对归档后缺陷仍未有应答的扣200元。科控病历在规定时间内正确修正则不予处罚。 第四条 院级终末质控管理 1、病案管理委员会将全院各科室质控师授权为院级质控师，负责对全院他科病历质量进行交叉督查，对已完成自控的出院病历进行随机抽取审核，评价质控质量与改进效果。具体任务是每名院级质控师完成10份/月他科终末院级质控（限CD型病历或死亡病历）。按要求完成的奖励300元，未完成或不合格院级质控则不予奖励并扣科室绩效2分（不合格院控认定标准同上）。 2、出院病历的电子版及纸质版 (含死亡病历)7天内必须归档，归档病历的借阅时间为7天。逾期归档以邵一医﹝2014﹞45号文件精神所规定金额的2倍进行处罚。 3、优秀病历的奖励仍参照邵一医﹝2014﹞45号文件标准。 第五条 护理质控评价 （一）、环节质控 1、奖励细则： 每月随机抽查各科在架C、D型病历，对护理病历书写质量高，无任何缺陷的C、D型病历给于每份20元的奖励。 2、处罚措施： 质控办在每月抽查的在架病历中，轻度缺陷每处罚款5元，中度缺陷每处罚款20元（一份病历5个轻缺算一个中缺），重度缺陷每份病历罚款50元；对检查中存在的问题科室在三天内未进行整改的，每份病历罚款50元。 （二）、出院病历 护理文书书写占科室总绩效奖金的5%（5分）。每月出院病历质量与科室当月奖金挂钩。质控办每月随机抽查各科室上个月出院的C、D型病历，采取100分评分制，对于总分低于95分的科室每下降1分扣除科室当月0.1分的绩效，直到扣完5分为止。对出院病历检查中存在的问题科室在七天内未及时整改的，每份病历扣50元奖金。 （三）、死亡病历 每月检查各科室上个月的出院死亡病历，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。质控办检查死亡病历所发现的问题，科室在七天内未整改的给予100元/份的罚款。 第六条 死亡病历的管理 质控办每月对上个月的出院死亡病历进行点评，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。其余奖罚措施同普通住院病历。 第七条 质控师年度考核 医院质量管理委员会对全院质控师（