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合理用药及细菌室的责任和价值 卫生部北京医院 张秀珍 医院感染病原菌的耐药性 医院感染病原菌的耐药性 耐药菌所致ICU医院感染的发生率: 1999 vs 1994-98 病原菌 # 株数 % 增加* 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 2657 49% 3rd 头孢菌素耐药大肠埃希菌 1551 48% 甲氧西林耐药金葡菌 2546 40% 万古霉素耐药肠球菌 4744 40% 亚胺培南耐药假单胞菌 1839 20% 耐药性问题是全球性问题－国内 耐药性问题是全球性问题－国内 青霉素不敏感的肺炎链球菌的发生率逐年上升 耐药性问题是全球性问题－国内 ESBLs的发生率逐年上升 不仅局限在大肠杆菌、克雷伯菌属，还在阴沟肠杆菌等肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现：AmpC、blaimp、OXA和VER。 金葡菌耐药性的进化 循证医学 经验用药：流行病资料 目标用药：药敏试验 2004年卫生部颁布的抗菌药物指导原则 除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务，正确开展病原微生物的分离、鉴定和药敏试验，建立室内质量控制。 目的：循证医学 什么是经验用药？ 是临床医生长期经验并由实践证明是可行的规律 是流行病学数据与临床医生经验结合的结晶 经验用药不等于某一人的习惯用药.临床医生要积极送检标本，验证自己的经验的可行性和正确性。 合理经验用药 及时控制病情 降低病死率 避免不必要的经济消耗 病情不同、病原不同、用药策略不同 危重：降阶梯治疗 中轻度：根据流行病特点选择用药 中国细菌耐药特点 大肠杆菌对喹诺酮耐药达70%以上 复方新诺民明耐金葡菌30-60% 替考拉宁耐凝固酶阴性葡萄球菌0-8% 中国的ESBLs基因型CTX-M占80-90% 特殊菌耐药特征 嗜麦芽窄食单孢菌对碳氢酶烯类天然耐药，复方新诺明、替卡西林/棒酸、四环素类、舒巴坦制剂常有效 万古霉素可能对黄杆菌有效 第四代头孢菌素对阴沟肠杆菌常有效 含舒巴坦制剂对不动杆菌常有效 社区感染和医院感染 社区感染：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 卡他莫拉、MSSA等 医院感染：10天后 MRSA、ESBLs、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌为主 临床感染现状 2004年革兰阳性球菌耐药现状 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和MRCNS的检出率分别为60％和79.9％；MS菌株（MSSA和MSCNS）对各种抗菌药物仍十分敏感。 粪肠球菌较屎肠球菌敏感，两者对高浓度庆大霉素耐药率高(55.1％, 75.9%)，未发现糖肽类耐药株。 青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率有上升趋势（56％），已经出现对第三代头孢菌素的耐药株，但高耐菌约为10-15% 万古霉素对革兰阳性球菌的抗菌活性最强，替考拉宁与之相仿，未发现VISA、VRSA以及VRE菌株。 力奈唑烷的耐药信息 监测菌株： 金黄色葡萄球菌：2872株 凝固酶阴性葡萄球菌：496株 粪肠球菌：428株 屎肠球菌：196株 肺炎链球菌：422株 力奈唑烷对主要阳性菌敏感性 危重患者不同抗生素治疗MRSA感染与预后 对GISA联合用药的研究 万古霉素或替考拉宁分别与头孢噻肟（ctx）、复方磺胺（su tp）、磷霉素（fox）、呋西地酸（fuc）、力奈唑烷（lin）、quinupristin-dalfopristin（奎奴普叮）。 A=拮抗、I=无协同、S=有协同。 15株对糖肽类低耐金葡菌（包括Mu3、Mu50、Lim2）。 结 果 评估三种药物（Daptomycin、Linezolid、Vancomycin)敏感性摘于ICAAC-2002 评估时间：1987-2002 标本：310个心内膜炎患者分离获得600株葡萄球菌. 标本来源:Detroit Receiving Hospital. 评估方法:MIC、MBC/MIC=32为R Time-kill：6h后杀菌=90%=R 评估结果 结 论 Deptomycin、力奈唑烷和万古霉素对600株葡萄球菌的敏感性无差异，p0.05。 用Time-Kill方法可敏感地评估耐药性。 万古霉素对葡萄球菌的耐药趋势有待观察。 肠杆菌科细菌对8种抗菌药物的敏感性 大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率 大肠埃希菌产ESBL株与非产ESBL株耐药率 克雷伯菌属产ESBL株与非产ESBL株耐药率 2123株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率％ 1686株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率％ 嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率％（MIC结果） 非发酵革兰阴性杆菌对8种抗菌药物的敏感性 近20年真菌感染的第二个变化是白色假丝酵母菌比例减少，其他念珠菌的比例上升，曲菌感染上升 中国调查结果 白色假丝酵母由1986年的90