多重耐药菌经验用药.doc

多重耐药菌经验用药 抗菌药物的诞生结束了感染性疚病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第3个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。一、细菌耐药形势严峻2011年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌(称之为“ESKAPE)的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因。我国ESKAPE耐药形式同样不容乐观(图1)。文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主(占71.6%)，其中以肠杆菌最为多见。2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱R_内酸胺酶(ESBL)菌株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。产ESBL的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药问题也日益显现。除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多乳菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均80%。与耐药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRS.S)的检出率则逐渐下降，由2005年的69.2%下降至51.7%。虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为3.6%。 ? ?近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。对美国1983-2007年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987年上市的抗菌药物达16种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至2003-2007年，仅5种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面! 二、关注多重耐药菌(MDR)感染风险因素，指导临床经验性抗菌治疗? ?面对以上严峻情况，应如何应对?一力面，需关注MDR感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效;另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检3d后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌(MDR)感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种MDR感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。? ?无论是“医院获得性肺炎(HAP)指南”还是“粒细胞缺乏症发热指南”中均将MDR感染的经验性用药选择作为重要因素。2005年ATS制定的指南中明确指出，选择HAP经验性用药的主要因素为患者是否存在MDR感染风险或是否为晚发性肺炎。若患者为晚发性肺炎或存在MOR感染的高危因素，则推荐使用广谱、强效抗菌药物;反之，则推荐抗菌谱较窄的抗菌药物。MDR感染的高危因素包括:（1）近90d内接受过抗菌药物治疗;(2)人院时间大于或等于5d;(3)所在社区或医院内抗菌药物的耐药率高;(4)伴有健康护理相关性肺炎(HCAP)高危因素;(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。其中IICAP的高危因素包括:近90d内住院时间,2d、居住于护理院或长期护理机构、家庭静脉滴注治疗(包括抗菌药物),30d内进行透析治疗、家庭创伤护理及家庭成员携带MDR。也有文献报道，入住ICU、接受侵袭性治疗(如鼻胃管、中心静脉插管、尿路插管、机械通气)也是MDR感染的高危因素。同样，在2010年IDSA发表的“粒细胞缺乏症发热指南”中提到，若患者存在MDR致病菌感染风险，需调整患者起始经验性治疗方案，如怀疑产ESBL肠杆菌感染的患者，建议早期使用碳青霉烯类药物;若怀疑MRSA或耐万占霉素肠球菌(VRE)感染，则建议加用万古霉素或利奈唑胺治疗。 ? ?除以上提到的高危因素外，不同MDR致病菌感染的高危因素也略有不同，临床中也可根据患者存在的不同高危因素来初步判断可能是哪种MDR致病菌，从而选择更加适合的治疗方案。如既往使用头抱菌素治疗是产ESBL菌株感染的高风险因素，可明显增加产ESBL肠杆菌的感染风险，且国内产ESBL菌株的检出率也非常高，因此，对于既往接受头抱菌素治疗的患者，应首先高度怀疑产ESBL菌株感染。而对既往接受化疗、皮质激素等治疗的患者，则应更多J怀疑多重耐药的铜绿假单胞菌感染。至于鲍曼不动杆菌，有文献报道大多数为定植菌，可结合临床症状进行判断。产ESBL菌感染与非产ESBL菌感染患者的MDR感染高危因素比较结果见表1。 三、MDR感染的治疗 ? ?MDR感染的治疗原则为:能选择单药治疗的，尽量单药治疗；若单药无法解决，则选择有协同作