临床血管穿刺技术-李传保.ppt

血管穿刺技术 山东大学齐鲁医院 李传保 主 要 内 容 股动、静脉穿刺技术 颈内静脉穿刺术 锁骨下静脉穿刺术 经外周血管置入中心静脉导管（PICC) 桡动脉穿刺技术 常用的血管介入入路 股动脉、静脉均较粗大 由此插管易到达全身各部位的血管 抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血 相关解剖 髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置 股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉 在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管 该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点 相关解剖 由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支 透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙 如动脉搏动不明显，可据此为定位依据 股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm 股动脉与骨性标志的投影关系 透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3 本图右髂外动脉明显迂曲 穿刺方法 进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm 静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm 股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入 老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间歇性退针以待静脉血流出 Seldinger技术穿刺示意图 技巧 ①了解腹股沟区的解剖关系 ②在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 ③在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 ④在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉 穿刺成功后的做法 可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米 有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉 在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺 意外情况 由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉 首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点 透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功 有条件可采用B超引导下穿刺 适应证和禁忌证 ?适应证 1、危重病人定期监测中心静脉压 2、长期静脉输液或输入侵蚀性药物 3、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术 4、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿 5、经静脉放置心脏起搏器或标测导管 禁忌证 局部破损、感染；有出血倾向 选择右侧的理由 1、右侧胸膜顶较左侧低 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行 3、较左侧粗（约13mm） 4、无胸导管损伤风险 穿刺方法 前路体位：同中路法 穿刺点、方向和角度：胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm处进针，与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头评价：易误入颈总动脉 穿刺方法 后路体位：同中路，头部尽量转向对侧 穿刺点、方向和角度：  胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌后外缘中、下1/3交点或锁骨上缘3～5cm处）作为进针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。 几点体会 细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的患者，更有必要 严格按规范操作：见血后确认在静脉内 误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路 刀片破皮：谨防误伤血管 锁骨下静脉局部解剖 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺 操作 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路 锁骨下路 体位 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高 穿刺点 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会 穿刺方向 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°，肥胖或胸廓较厚时，可30°左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°即可 针尖指向胸骨上窝与环状