抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防.ppt

抗血小板药物消化道损伤的处理 3.消化道损伤的治疗： 应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。 4.Hp根除治疗： ? 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp ? 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10～14天 抗血小板药物消化道损伤的处理 四. 总结 总结 1. 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防 2. 对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑） 总结 3. 双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI 4. PCI术后联合抗血小板治疗存在出血风险，要做好出血风险评估，高度关注出血高危患者，预防为主（PPI），对症干预（局部处理） 5. 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险，出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。 这是对OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究的34146名患者进行的分析，结果显示，发生出血患者在最初30天死亡发生率较不出血者死亡发生率高出5倍(12.8% vs 2.5%)。 图下的数字为随访过程中该时间点各组患者例数。 S S 一 抗血小板治疗的重要地位 二 阿司匹林与胃肠道损伤 三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略 四 总结 主要内容 一. 抗血小板治疗的重要地位 心血管疾病一级预防建议 人群 药物 推荐级别 50岁以上可疑冠心病患者 已确诊的冠心病（包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄＞50％、或诊断有心肌缺血证据等） 冠脉支架植入术后一年内 低剂量阿司匹林（75-100mg/d） 低剂量阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d） 低剂量阿司匹林（75-100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d） Grade 2B Grade 1A Grade 1B CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637S–e668S 冠心病基础治疗药物： ? β受体阻断剂 ? ACEI或ARB ? 他汀类药物 ? 抗血小板药物 （如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制剂或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等） 二. 阿司匹林与胃肠道损伤 1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系 Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示： ? 双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍 ? PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％ ? 消化道出血的总体死亡率达到15％ Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果： 即使阿司匹林为50～162 mg低剂量时，与对照组相比，消化道的出血率仍然增加 单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势 当阿司匹林剂量≥200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险 阿司匹林与胃肠道出血率的关系 PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%?4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高 阿司匹林与胃肠道出血率的关系 ——结论 2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系 阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系 阿司匹林与氯吡格雷比较 阿司匹林 氯吡格雷 不同点 副作用偏向于全身或局部的损伤 对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血 相同点 （1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等； （2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等； （3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔。 3.阿司匹林致消化道损伤相关因素 药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染 4. 消化道出血风险评估与预防 消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 风险? 5 倍 P0.0001 出血患者 12.8% 未出血患者 2.5% 30天死亡率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440