早产儿治疗用氧和视网膜病变.ppt

早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 (2007年9月版) 陈 静 2017/03/21 概述 近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展．新生儿重症监护病房(NICU)的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(ROP)、支气管肺发育不良(BPD)等在我国的发病有上升趋势。 ROP是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。 胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。 在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周，阈值病变大约出现在矫正胎龄37周，早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。 为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。 早产儿治疗用氧 早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 早产儿治疗用氧 一、给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压(Pa02)50mmHg或经皮氧饱和度(TcS02)85％者。 治疗的目标是维持Pa02 50—80 mmHg，或TcS02 90％～95％。 二、氧疗及呼吸支持方式 1.头罩吸氧或改良鼻导管吸氧 用于有轻度呼吸窘迫的患儿，给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40％左右的氧气；10～20 min后根据PaO2或TcS02调整。如需长时间吸入高浓度氧(40％)才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。 早产儿治疗用氧 2.鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP)： 早期应用可减少机械通气的需求。压力2—6cmH20 (1cmH20=0.098kPa)，流量3—5 L／min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸人。 3.机械通气： 当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度(Fi02)0.5时，Pa0250 mmHg、PC0260 mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。 早产儿治疗用氧 早产儿治疗用氧 三、注意事项 严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。 对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。 氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250～80mmng，TeSO290％一95％。 在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。 早产儿治疗用氧 三、注意事项 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条什，应转到具备条件的医院治疗。 早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 临床体征 诊断要点 筛查标准 治疗原则 临床体征 ROP的发生部位分为3个区： 1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆； 2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆； 2区以外剩余的部位为3区。 早期病变越靠后，进展的危险性越大。 病变严重程度分为5期： 1.一期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线； 2.二期平均发生在35周(32—40周)，眼底分界线隆起呈脊样改变； 3.三期发生在平均36周(32—43周)，眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖。 临床体征 4.四期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。 5.五期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。 临床体征 “阈值前ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：1区的任何病变，2区的2期+，3期，3期+。 阈值前病变发生在平均36周。阈值病变包括：1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点，足必须治疗的病变。阈值病变发生在平均37周； （“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“