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早产儿治疗用氧和视网膜病变
早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 (2007年9月版) 陈 静 2017/03/21 概述 近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展.新生儿重症监护病房(NICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(ROP)、支气管肺发育不良(BPD)等在我国的发病有上升趋势。 ROP是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。 胎龄、体重愈小,发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生率也相应增加。 在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。 为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供临床应用。 早产儿治疗用氧 早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 早产儿治疗用氧 一、给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(Pa02)50mmHg或经皮氧饱和度(TcS02)85%者。 治疗的目标是维持Pa02 50—80 mmHg,或TcS02 90%~95%。 二、氧疗及呼吸支持方式 1.头罩吸氧或改良鼻导管吸氧 用于有轻度呼吸窘迫的患儿,给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧气;10~20 min后根据PaO2或TcS02调整。如需长时间吸入高浓度氧(40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。 早产儿治疗用氧 2.鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP): 早期应用可减少机械通气的需求。压力2—6cmH20 (1cmH20=0.098kPa),流量3—5 L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸人。 3.机械通气: 当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(Fi02)0.5时,Pa0250 mmHg、PC0260 mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。 早产儿治疗用氧 早产儿治疗用氧 三、注意事项 严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。 对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。 氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO250~80mmng,TeSO290%一95%。 在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。 患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。 早产儿治疗用氧 三、注意事项 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。 凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条什,应转到具备条件的医院治疗。 早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 临床体征 诊断要点 筛查标准 治疗原则 临床体征 ROP的发生部位分为3个区: 1区是以视盘为中心,视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆; 2区以视盘为中心,视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆; 2区以外剩余的部位为3区。 早期病变越靠后,进展的危险性越大。 病变严重程度分为5期: 1.一期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线; 2.二期平均发生在35周(32—40周),眼底分界线隆起呈脊样改变; 3.三期发生在平均36周(32—43周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖。 临床体征 4.四期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为A和B,A无黄斑脱离;B黄斑脱离。 5.五期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。 临床体征 “阈值前ROP”,表示病变将迅速进展,需缩短复查间隔,密切观察病情,包括:1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+。 阈值前病变发生在平均36周。阈值病变包括:1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点,足必须治疗的病变。阈值病变发生在平均37周; (“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“
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