真武汤临床之运用(廖千赋).pptVIP

真武汤之临床运用 中国医药大学推广教育中心讲师 高堂、永康中医诊所 廖千赋 医师 前言 真武汤方两见于《伤寒论》中。 《伤寒论 太阳病下篇》第106条 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 【病因】 太阳病发汗后－肾阳虚，水气内停。 【病机】 肾阳外损，水气内凝为患。 【治则】 温肾利水 症状分析 心下悸－水气上凌 即心下胃的上部有东西窜动感，是因为发汗过当，使心脏出现代偿性的悸动，也表示心脏要将血液发射供应到全身，而产生心跳加速，称阳虚不能内守。 症状分析 头眩－水气上干清阳 当心脏努力将血液输送到全身，却有「力不从心」之感，使脑部缺氧，导致头昏眼黑，乃阳微气不能升。 症状分析 身瞤动－阳虚经脉失温失养 血液内电解质不平衡，就是阳虚液涸，失养于精也。 症状分析 振振欲擗地－水邪浸渍经脉 当身体造成平衡失常，站立不稳，摇摇晃晃随时会倒地，就是阳虚气力不足，不能支持身体。 太阳病汗不得法后伤肾阳，应是病人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。 肾阳虚，不能制水（水邪浸渍经脉），不能化水，不能温煦水液（经脉失温），而导致水邪内盛的水气病。 肾阳虚兼有水气内动为何仍发热？ （1）表邪仍在 里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证 （2）虚阳外浮 仍发热?→ ?发汗后仍有发热非表证发热 真武汤方中用生姜并非虚阳外浮所宜 里虚兼有表证，应当先补里，先温里，故：此为水气郁遏而发热 肾阳虚水气郁遏发热特点 1、翕翕发热 2、四肢不热 3、面色黧黑 4、伴心悸、头晕、头痛 真武汤和苓桂术甘汤鉴别 小结 从《太阳病下篇》条文，《医宗金鉴》作者吴谦先生在注解即说：「此条示人以救逆之法也。」即发汗过当亡阳，造成心脏衰竭，不能充分将血液输送至大脑，造成大脑缺氧，用真武汤扶阳抑阴以救其逆。因太阳病所以用麻黄汤或大青龙汤发汗，理论上外感热证应该缓解，却未见其缓解，反造成严重脱水，亡阳于外而休克。 《伤寒论 少阴篇》第273条 「少阴病二、三日不已，至四、五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便不利、或下利、或呕吐，真武汤主之。」 【病机】肾阳内损，水气内生 【治则】温阳化气利水。 症状分析 小便不利－肾阳虚不能化气利水。 腹痛－水寒凝滞于内。 四肢沉重疼痛－水气外溢。 下利－水气下注于肠。 水气泛滥 本汤证还可见于大青龙汤证变证，筋惕肉瞤，身瞤动等。 鉴别 小结 在少阴全篇条文的意义，是针对体内阴寒有水气而设。 水寒之气 外攻于皮表，造成四肢沉重疼痛， 内盛于里，就有腹痛下利的症状出现。 停于上焦，则喘不能卧。 停于中焦胃腑，则呕或下利。 停于下焦膀胱，则小便不利，或少腹满。 这些阴寒之水，不用五苓散是因非表热之饮，不用小青龙是因非表寒之饮也，所以只有用真武汤温寒制水。 因为真武汤有附子，可以强心，将血液、水份充分输送人体各部组织及末梢，让血液回流正常。 如果用各种利水剂无效，可以考虑用真武汤，达到利水消肿效果。 两条见症稍异 【病机】均为少阴肾阳虚弱，气化无力，水饮内生。 【病标】水气内生，泛溢为患。 【病本】少阴真阴不足，蒸化津液无力。 故均治以「真武汤」温肾化气，健脾利水，标本两治。 下焦的水液参与正常的水液代谢，需要 肾阳的温煦 脾阳的运化 心阳的镇摄 【组成】茯苓三两、白芍三两、生姜三两、白术二两、熟附子一枚擘八片。 【煎服法】上五味药用水八升煮三升，每日温服三次。 附子配芍药，温表阳而祛风，调和营卫。 生姜解表降逆，降水饮。 茯苓、白术，都是化水饮为津液的主药。 芍药能通血脉，配合芍药，是甘酸除饮的配伍，利尿除饮。 水饮一部分清除了，一部分化为津液，表邪也解决了，病也就痊愈了。 五版教材《方剂学》中讲“芍药＂的功用有三:“一曰和营,通血脉,二曰利尿,三曰反佐＂ 。 【加减】随证： 咳嗽加五味子半升，细辛、乾姜各一两。 小便正常去茯苓。 下利去芍加乾姜二两。 呕吐去附子加生姜五两，连前三两共八两。 血虚，加当归、川芎。 临床运用 水肿 附子属辛热之品，有强心作用，一方面刺激命门相火充分运行，水就不泛滥或妄行。 白术能躁湿，帮助脾胃运化功能，达到制衡水的效果。 生姜辛散，助附子补阳温中，有散水之意。 水肿 白芍一可以酸收，固护其真阴，于泻水时得免妄行水患。二可收敛，使水归根于阴， “阴中求阳＂，不会有发散之忧，故能发挥温寒散水气，达到消肿效果。 在水气病的善后治疗中以达到阳得阴助、生化无穷之效。 水肿 茯苓淡渗协助白术健脾土，若再加人参、甘草就组成四君子汤，治水之中有利水之道。 如小便不利，四肢沉重疼痛，用本方加丹参化瘀，泽兰化瘀