根本原因分析 Root Cause Analysis.pdf

根本原因分析 RCA Root Cause Analysis 1 根本原因分析 失败的控制、程序、技术问题 意外事件的发生 GN炉故障 导致生产任务未达成 表面原因：备件的更换 根本原因：设备的预防性维护 MTBF(Mean Time Between Failures) 课程内容 RCA概念 RCA 目的 RCA工具 方法步骤 案例 RCA概念 起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 RCA 目标 降低解决问题的成本 找出问题的根本原因 找到问题解决办法 制定预防措施 RCA常用工具 鱼骨图 FTA原因树 Why-why分析法 鱼骨图 FTA原因树分析 对问题的原因树分析 发生 因素 控制点 标准 实际数据 判断 决定 标准 质量 问题为什么 检查真实 会发生 材料 数据 方法 O X O X 将真实数据及测 量值与标准进行 对比 人员 确认标准 （技术 说明、公差数 设备 据） 用4M方法来确 注意：○表示OK，×表示不好，△表示有疑问 定主要和次要 确定控 因素 制点 Why-why分析法 三种工具特点 鱼骨图 FTA原因树 对技术知识的要求 分析框架复杂 花时间 三种工具特点 Why-why法 （5why 法） 简单的分析方法 不需要复杂的统计学知识 着眼于整个系统和过程，而 非个人执行上的究责 Why-why法步骤 发生了什么问题 （定义和描 述问题） 为什么发生 （问5次为什 么） 措施 （什么办法能够阻止再 次发生） 步骤一、问题描述 5W2H法 what 发生了什么问题 Who