呼气末正压(PEEP)对机械通气患者血流动力学的影响.docVIP

呼气末正压（PEEP）对机械通气患者血流动力学的影响 近年来，呼气末正压通气（PEEP）已经广泛用于重症病人的支持和治疗中。但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常忽略PEEP对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。 PEEP的影响 Pinsky等提出， PEEP对血流动力学的影响可以简单的总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ITP），影响左心室的前负荷，后负荷和收缩力。 左心室前负荷 PEEP对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输出量和左心室充盈的变化。 1.1 PEEP和决定静脉回流的因素 静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回流阻力和右房压（RAP）。当RAP为0的时候静脉回流最大。静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回流阻力下降以及RAP的减少有关。由于右房是个具有高度顺应性的结构，RAP反映了不同的ITP。PEEP的任何增加，都会通过增加肺容量和ITP，减少压力梯度来减少静脉回流。Guyton等证明PEEP能增加平均静脉系统压力（Pms），保持静脉回流的压力梯度。Jellinek等证实在全麻病人气道正压增加相等的RAP和Pms。 右心室输出量 右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性（后负荷）。当PEEP通过影响静脉回流而减少了右心室的前负荷时，右心室的后负荷会增加。 PEEP对右心输出量的影响依赖于：PEEP如何影响肺容量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。Brunet等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负相关。Jardin等的一项超声心动图的研究发现在ARDS患者中给予PEEP对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加的右心后负荷能解释ARDS患者右心搏出量的减少。基于这些发现，他们指出在机械通气中应通过限制PEEP来保护右心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉高压，从而减轻对右心功能的不利影响。然而，也有学者研究发现急性肺损伤时，即使PEEP达21cmH2O时右心室舒张末期容量和右心室射血分数仍维持良好，认为PEEP并非必然对右心功能产生影响。 1.3 左心充盈和心室依赖性 在一定的心搏内，静脉回流即右心室流入量的减少，导致肺静脉回流和左心室流入量的减少。与静脉回流相似，肺静脉回流入左心室是由压力所调节的，即压力梯度和流入的阻力。除了这些被动的影响之外，PEEP可能对左心室充盈即左心的前负荷有更多直接的机械影响。 由于两个心室有相同的纤维束，一个室间隔，共存于同一个心包中，可能受到心包的限制，除了严重的低血容量状态，增加右心室容量，会限制左心室充盈。心室间的平行关系如何从一个心室影响到另一个心室的功能，称为心室间相互依赖性。心室依赖性被一直认为发生在右心室容量增加而左心室舒张顺应性、左心室前负荷、左心室输出量减少的时候。在自然吸气过程中，右心室舒张末期容量增加，室间隔从中间位短暂移位到左心室位；当右心室膨胀时，左心室舒张顺应性减少，左室舒张末期容量减少。然而，当正压通气和PEEP时右室容量也会减少，减少心室相互依赖性，使左室容量增加而使得充盈压相同。除了室间隔的移位，由于心脏表面均匀的压力，ITP的增加也能改变左室腔的形状。Fessler等认为，由于心脏和肺容量之间复杂的相互关系和连续的肺和心包的相互关系，使这些因素很难分开。有些人没有发现在PEEP时左心室顺应性的减少，有些发现其减少仅在右心室由于高水平的PEEP而过度膨胀时。心脏表面不均匀的压力很难适当评估高水平PEEP时的左室充盈压和左室顺应性。因此，PEEP对左心室顺应性的影响没有最终的定论。应用PEEP时左室构形的变化，可能对心输出量没有什么影响；而其时左室前负荷主要受到静脉回流减少和/或右室输出量减少的影响。 左室输出量（收缩力和后负荷） 左室泵血的能力依赖于左室充盈量（前负荷），左室收缩力和左室射血的阻力（后负荷）。当PEEP减少左室前负荷时，会对左室收缩力产生一定的影响。Frank-Starling机制描述了心室前负荷和输出量的关系，前负荷即舒张末期的容量，舒张末期容量和机械输出量的功能曲线能更准确的反映Frank-Starling的影响。 与对右心室的影响比较，PEEP能减少左心室后负荷。充血性心衰（CHF）的病人，通常循环血容量增加，他们对前负荷的敏感性降低，而对后负荷减少更加敏感。这样，与CHF患者的影响相似，当PEEP作用于心肌功能低下的患者时，心输出量将提高。除了这些直接的机械影响，在这些病人中PEEP的益处也可能通过降低的反射性血管扩张和交感功能的改变所引起，同时影响中枢和周围循环。 PEEP对急性肺损伤和ARDS病人的血流动力学影响 ARDS患者因肺的渗透性增加而造成