子宫内膜异位症保守手术治疗分析.docVIP

【摘要】 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他组织时，称为子宫内膜异位症。5％～10％的生育期妇女患病。子宫内膜异位症为良性病变，但具有恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。其发病机制尚未完全阐明，目前有二种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、遗传因素、免疫学说、在位内膜决定学说，虽然子宫内膜异位症的发病机制学说甚多，但尚无一种可以解释全部内膜异位症的发病，不同部位内膜异位症可能有不同的发病机制，内膜异位症的发病很可能是包括遗传在内的多种因素共同作用的结果。 【关键词】 子宫内膜 易位 保守手术 治疗 (一)诊断 【病史】育龄妇女有进行性痛经和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块。 【临床表现】症状因人而异，和病变侵犯部位、病灶浸润深度有很大关系，约20％病人无明显不适。此病多见于30～40岁生育年龄的妇女，初潮前无发病者，绝经后异位内膜组织逐渐萎缩吸收，症状消失。 【查体】怀疑为内膜异位症是需要做三合诊检查。典型者子宫多后倾固定，子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，单侧或双侧附件处扪及与子宫相连活动性差的囊性偏实性包块，常有轻压痛。有时可在阴道后穹窿部位扪及结节或包块，甚至可以看到隆起的紫蓝色结节。其他部位的异位病灶如腹壁瘢痕，会阴侧切等处在月经期可见肿大的结节。 【辅助检查】 1.超声检查 用于确定异位囊肿的位置、大小、形状，并可以发现盆腔检查时未发现的包块。典型的异位囊肿表现为在子宫后方或侧方，包膜粗糙，内为密集细小强光点反射或不规则反射，彩色超声囊内无血流。 2.CA125测定 CA125为卵巢癌相关抗原，血清CA125升高主要见于卵巢浆液性囊腺癌。轻度内膜异位症病人血CA125水平多正常，有内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔粘连较重者血CA124多为阳性。而且CA125的浓度与子宫内膜异位症的临床成正相关并随月经周期而波动。定期测定血CA125可用于疗效观察或定期随访。CA125升高值卵巢癌与内膜异位症两者之间有一定重叠，故不可单独依靠此测定值将两者加以鉴别。 3.抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志性抗体，其靶抗原为人子宫内膜腺体细胞中的一种孕激素依赖性糖蛋白，特异性90％～100％，但敏感性不高。 4.腹腔镜检查 腹腔镜检查是诊断内膜异位症的最佳方法，特别是对不明原因不孕或腹痛病人是首选诊断手段。镜下见到典型内膜异位病灶，即可确诊，可疑时取活组织检查。 【诊断要点】育龄妇女有进行性痛经和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为内膜异位症。 (二)治疗 保守性手术 保留卵巢和子宫，仅切除子宫内膜异位病灶，适用于年轻、要求保留生育能力的各期内膜异位病人。手术包括：①分离盆腔粘连、电灼或切除内膜异位病灶；②对异位囊肿可行囊肿剥除术、囊肿切开加囊内壁灼烧或激光照射术、囊肿穿刺抽液后注入无水乙醇等；③对腹膜内膜异位病灶可行电烧灼术或激光照射术。但对输尿管和肠管表面的病灶忌用单极电凝，以防损伤；④若一侧附件病变严重，而对侧附件正常，也可考虑切除患侧附件；⑤合并有子宫肌瘤或子宫腺肌瘤者，可以同时予以剔除；⑥对中下腹痛经明显者，可行子宫神经去除术；⑦对后位子宫，可同时行子宫悬吊术；⑧对不孕者，应同时行输卵管亚甲兰通液，若输卵管阻塞，予以处理。剥除较大的异位囊肿时，应尽可能多保留正常卵巢组织，避免损伤卵巢的血液供应。对有残余病灶或短期内无生育要求的，术后宜行药物治疗3～6个月。 子宫切除术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。适用于无生育要求，有明显下腹中部痛经、伴有明显子宫病变如子宫腺肌瘤或子宫肌瘤、保守性手术复发者。对有残余病灶或中重度病人术后宜行药物治疗3～6个月。 根治性手术：切除两侧卵巢，同时切除子宫。适用于年龄较大，肠道子宫内膜异位症伴明显直肠痛或消化道症状；盆腔外如肺、胸膜、肢体肌肉等子宫内膜异位症，药物和手术治疗失败者。卵巢切除后即使体内有残余异位内膜病灶，也将萎缩退化消失。 【预防】因病因不完全清楚，预防困难，但若注意以下几点，可起到一定的预防作用： 1.减少医源性的子宫内膜种植的机会 腹部和侧切切口的子宫内膜异位症是手术中子宫内膜种植造成的。因此，术中应注意保护切口，术毕应彻底冲洗切口。为减少将子宫内膜带至盆腔或发病部位，月经期一般不做盆腔检查，宫颈手术应在月经干净后3～7d内进行。人流最好不做或少做，要正确使用负压。月经期尽量不做绝育。月经量多者尽量不用普通宫内节育器避孕。 2.积