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带旋髂深血管蒂髂骨皮瓣游离移植的临床应用 　　作者：王欣,李胜华,高翔,桂龙云　　作者单位：铜陵市人民医院骨二科 　　【摘要】目的探讨带旋髂深血管蒂髂骨(皮)瓣治疗骨缺损的手术治疗效果。方法对收治的16例合并软组织缺损、骨缺损、骨不连的患者进行带旋髂深血管蒂髂骨(皮)瓣吻合血管游离移植手术治疗。结果 16例全部取得成功，术后随访时间1～5年，临床效果满意。15例患者随访资料完整，随访时间3～60个月。优6例，良7例，可2例，优良率81.2%。结论 应用吻合血管髂骨皮瓣移植治疗骨缺损、骨不连合并软组织缺损骨外露，可一次完成手术，缩短了治疗周期及骨折愈合时间，最大限度减轻了邻近骨折的关节功能障碍。 　　【关键词】 带旋髂深血管蒂,髂骨(皮)瓣,长管状骨,手术治疗,显微外科 　　1979年Taylor[1]首先报道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的临床应用，国内1980年黄恭康等[2]报道了吻合旋髂深血管髂骨移植的临床应用。具有部位隐蔽、切取后对供区功能影响小等优点。1999年7月至2009年3月我们应用带旋髂深血管蒂髂骨皮瓣吻合血管游离移植治疗胫骨、桡骨远端骨折缺损、骨不连或合并软组织缺损骨外露16例，全部取得成功，术后随访时间1～5年，临床效果满意。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组16例，男性10例，女性6例，年龄19～52岁。胫骨中段及中下1/3骨折缺损12例，骨折不连2例，肱骨骨折缺损2例。本组全部合并软组织缺损骨外露，软组织缺损创面为5 cm×7 cm～35 cm×50 cm。术中切取的髂骨瓣最大为7.2 cm×2.5 cm，最小为2.5 cm×2.5 cm，血管蒂长度5.5～8.2 cm。亚急诊手术6例，二期手术5例，二次手术5例。 　　1.2 髂骨皮瓣的切取方法 ① 选用硬膜外麻醉，受骨区在上肢时，可加用臂丛麻醉或直接选用全身麻醉，仰卧位，供侧臀部以方枕垫高;② 切口自髂嵴中部斜行至腹股沟韧带中点后，再向下纵行延伸3 cm左右。设计骨皮瓣时，以髂嵴和腹股沟韧带为长轴，以预切取髂骨瓣为中心，根据软组织缺损创面大小进行皮瓣设计，骨皮瓣切取时皮肤设计应较组织缺损创面放大1 cm;③ 切开皮肤、皮下组织及深筋膜。在髂前上棘下2.5 cm处寻找及保护股外侧皮神经。自腹股沟韧带外1/3及近髂前上棘处切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌并向上翻转。在腹横筋膜与髂筋膜交界部的凹陷筋膜间隙处，可见与腹股沟韧带方向平行走向的旋髂深动脉及其伴行静脉，游离旋髂深血管束并向近侧分离至起始部位，切断并结扎沿途发出的分支。平行髂嵴内唇2 cm向后逐层切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌与腹横肌，随后沿已游离的血管蒂向髂嵴前部方向分离，切断结扎走向腹肌的血管分支。保护旋髂深血管束主干及进入髂骨的终支至预切取髂骨的后缘，该处分离时注意勿损伤位于腹外斜肌与腹内斜肌间的髂腹下神经和髂腹股沟神经。骨膜下剥离髂骨外板的臀肌附着后切取髂骨瓣，最后自血管蒂起始部位切断完全游离;④髂骨(皮)瓣游离切取后，供区创面冲洗后将切断的腹横肌及腹横筋膜与髂肌及髂肌筋膜缝合，将髂骨取骨处内侧的腹内斜肌、腹外斜肌与外侧的臀肌及阔筋膜缝合，缝合腹股沟韧带外1/3上切开上翻的腹外斜肌腱膜、腹内斜肌，防止腹壁疝发生。 　　1.3 髂骨皮瓣游离移植 ①受区应彻底扩创，有软组织缺损骨外露时至少切除创缘0.5 cm，清除坏死骨碎片，有内固定物时拆除原内固定物。创面行双氧水、生理盐水、碘伏溶液反复冲洗浸敷。凿除或部分凿除骨折端硬化骨，打通骨折端髓腔;②移植髂骨瓣至骨折缺损、骨不连受区时，胫骨骨端开骨槽后嵌入髂骨瓣，桡骨远端则直接嵌入髂骨瓣。髂骨瓣放置后行有效固定，胫骨主要应用LCP内固定或外固定支架固定，桡骨远端应用钢板或克氏针固定;③ 固定满意后进行血管吻合，在小腿部位髂骨皮瓣的旋髂深动脉与胫前动脉或胫后动脉吻合，伴行静脉与大隐静脉吻合，在桡骨远端时分别与桡动脉及头静脉吻合。 　　1.4 术后处理 术后显微外科常规处理，髂骨皮瓣移植敷料包扎处应开窗，便于观察皮瓣血运变化，有血运障碍时应积极处理，对血管吻合处的探查不可姑息等待观察。髂部髂骨皮瓣切取处使用腹带加压1周，预防切口内缝合撕裂致腹壁疝形成。 　　2 结果 　　本组16例，伤口全部顺利愈合，有1例骨皮瓣出现静脉危象，出现张力性水泡,患肢抬高后缓解。术后随访1～5年，皮瓣修复区无破溃，外形满意。术后3～6个月骨折端临床愈合，术后6个月～5年骨折部位X线拍片及CT检查。移植髂骨未见骨质吸收现象，骨折愈合良好。 　　3 讨论 　　3.1 髂骨(皮)瓣的应用解剖 旋髂深动脉是髂骨主要血供来源之一，起于股动脉者占40.5%，起于髂外动脉者占59.