10月质控.doc

重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院 科室质量控制活动记录本 科 室：放射影像科 记录年度：2015年1月—2015年12月 科室质控会议记录本书写要求及格式 1.科室质量与安全控制活动会议是指各科室质量与安全管理小组、病案质量监控小组针对本科医疗质量、医疗安全、病案质量等方面的问题，召集相关人员召开的专题会议。 2.科室质与安全控制活动会议由科主任主持，每月召开一次，每次会议要求全员参加有专人记录。 3.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、医疗组长、总住院医师组成，也可请相关的专家加入该小组。 4.科室病案质量监控小组由科主任、组长医师、护士长和科室病案质控专家组成。科主任为科室病案质量监控小组组长，科室病案质量第一责任人，每季度至少组织一次病案质量方面的专题会议。 5.科室质量与安全管理会议内容包括： ⑴医疗工作量通报：包括门诊人次、出院人次、手术台次、平均住院日、新技术或特色项目完成情况，取得的工作成绩，存在的主要问题，整改措施与落实情况。 ⑵对本科室每月收集的质量与安全指标进行分析。指标包括：①住院重点手术总例数、②死亡例数、③术后非计划重返再次手术例数、④手术后并发症例数、⑤手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）、⑥围术期预防性抗菌药的使用、⑦单病种过程（核心）质量管理的病种。 ⑶核心医疗制度执行情况：对存在的问题进行分析讨论，提出整改方案。 ⑷针对近期国内、本院及本科室发生的医疗事故、医疗纠纷及投诉进行专题讨论，排查本科室存在的医疗安全隐患，提出具体的整改措施。 ⑸分析全科及各医疗小组药品比例，全面评价药物应用的合理性，尤其是抗生素、免疫调节剂的合理应用等。对违反国家和医院有关规定的不 合理用药案例进行分析、讨论，并提出具体整改方案。 ⑹总结医院内感染的发生率和报告率，对医院内感染的情况进行分析；手术科室要总结和分析手术伤口超过正常期限愈合的病例。 （7)月度质控主题不得少于三个，必须切合本科医疗质控的现状和实际情况。 6.科室质量与安全管理活动会议内容形成电子文档，传医务部质量控制管理科。 2015年10月放射影像科质控活动签到表 活动日期：2015年11月13日 活动地点：CT诊断室 主 持 人：李恩春 刘敏 记 录 人： 张婷婷 参加人员（手签）： 质控具体内容详见2015年10月放射影像科质控活动记录。 2015年10月放射影像科质控活动记录 一、上个月病历质量控制存在问题整改措施落实情况及评价：上个月主要问题是放射科造影剂外渗情况。通过上月质控会强调、梳理整改，放射科全科人员学习造影剂外渗处理方法及预防措施，加强对CT造影剂外渗的处理方法及预防措施，10月无造影剂外渗情况，执行效果较好。 二、本月质量主要问题： （一）查找存在的问题： 放射科交接班制度 （二）确定质控主题 放射科交接班制度落实，不漏岗、不漏报告。 （三）原因分析 个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现漏岗现象。 2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。与接班无交接。 （四）质控目标 落实放射科交接班制度，交接疑难病例，做到不漏岗、不漏报告。 （五）整改措施及时限 1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。2、值班医师负责投照并负责完成留下的诊断工作及急诊工作，早8点与接班医师交班后下班。3、技术员中班负责机房，负责完成留下的工作及中午急诊投照，完成打片工作，下班前应完成当班工作，遗留问题与夜班技术员交班。4、夜班医师完成当晚急诊和交接班日志。5、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。6、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。